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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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30. September 2014

Bildgebung der Kopf-Hals-Region

M. Lell, Radiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen.

Mundhöhle, Pharynx und Larynx sind der Inspektion und Endoskopie unmittelbar zugänglich, sodass eine Vielzahl der Tumoren ohne weitere Bildgebung erkannt werden kann. Die Tiefenausdehnung, die Infiltration von benachbarten Organen sowie der Nachweis von Metastasen haben Einfluss auf die Therapieentscheidung. Deshalb ist neben der histologischen Klassifizierung die Schnittbildgebung notwendig. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind hierbei die Verfahren der Wahl für die Diagnostik der Kopf-Hals-Region, zusätzlich sollte entsprechend der aktuell gültigen Leitlinien ein Thorax-CT zum Ausschluss von Lungenmetastasen oder eines Zweitmalignoms durchgeführt werden (1, 2). Sowohl CT als auch MRT bieten neben axialen Schnittbildern hochaufgelöste Bilder in weiteren Orientierungen (coronar, sagittal, oblique). In der Lymphknotendiagnostik sowie der Diagnostik oberflächlich gelegener Organe (Schilddrüse, Speicheldrüsen) kommt der Ultraschall zum Einsatz. Zu den Indikationen zur Positronenemissionstomographie (PET), entweder als PET/CT oder PET/MR durchgeführt, gehören der unbekannte Primärtumor bei gesicherter Halslymphknotenmetastase (CUP-Syndrom), der unklare pulmonale Rundherd und der unklare Befund - Narbe oder Rezidiv - in der Tumornachsorge.

Untersuchungstechnik

Die CT ist obligat mit i.v. Kontrastmittelgabe durchzuführen. Dazu werden ca. 100 ml Iod-haltiges nicht-ionisches Kontrastmittel (KM) intravenös appliziert, zwischen Start der Kontrastmittelgabe und Start der CT-Untersuchung ist 60-70 s zu warten, um eine ausreichende Kontrastierung des Tumors und der Lymphknoten zu erzielen. Die Schichtdicke sollte 3 mm nicht überschreiten, die Anfertigung zusätzlicher Schnittebenen (coronar, sagittal, oblique) erfordert dünne Schichten ≤ 1 mm (3). Zur Beurteilung einer Knochen- oder Knorpelinfiltration ist neben den Bildrekonstruktionen im Weichteilkern auch eine Rekonstruktion im hochauflösenden (Knochen-) Kern erforderlich. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR < 45 ml/min/1,73 m²) müssen vor der i.v. KM-Gabe hydriert werden. Dafür sollten über mindestens 6 Stunden (besser 12 h) vor und nach der Untersuchung 300 ml/h NaCl 0,9% infundiert werden. Für ambulante Patienten kann alternativ eine orale Hydrierung, beginnend 12 h vor Untersuchung, durchgeführt werden, das i.v. Schema ist 2 h vor bis 4 h nach der Untersuchung durchzuführen. Metformin muss bei einer eGRF < 60 ml/min/1,73 m² 48 h vor bis mindestens 48 h nach der Untersuchung abgesetzt werden (4, 5).

Die MRT ist ebenfalls mit i.v. Kontrastmittelgabe (Gadolinium (Gd) -Chelat) durchzuführen, lediglich in Einzelfällen kann auf die Kontrastmittelgabe verzichtet werden. Dazu werden 0,1 mmol/kg Körpergewicht Gd-haltiges Kontrastmittel i.v. appliziert. Zu den Basissequenzen gehören eine coronare und axiale T2-gewichtete Sequenz mit Fettsättigung (z.B. STIR, TIRM), eine axiale T1-gewichtete Sequenz (z.B. SE, TSE/FSE) sowie eine axiale und coronare T1-gewichtete Sequenz nach KM-Gabe (z.B. SE, TSE/FSE), vorzugsweise mit Fettsättigung. Aufgrund geringerer Artefakte sollten Spinecho-Sequenzen den Gradientenecho-Sequenzen vorgezogen werden. Die Schichtdicke sollte 5 mm - besser 3 mm - nicht überschreiten, die Untersuchung sollte an einem Hochfeldgerät (1,5-3 Tesla) mit dedizierten Oberflächenspulen durchgeführt werden. Magnetisierbare metallische Fremdkörper, z.B. feste Zahnspangen, können zu massiven Auslöschungen führen und eine Beurteilung der Mundhöhle und des Oropharynx unmöglich machen. Paukenröhrchen, Stimmprothesen, metallfreie Trachealkanülen und moderne OP-Clips sind unproblematisch, ebenso Rekonstruktions-/Osteosyntheseplatten aus Titan. Patienten mit Cochlear-Implant-Versorgung können nach entsprechender Vorbereitung bei 1,5 Tesla untersucht werden, Herzschrittmacher gelten nach wie vor als Kontraindikation zur MRT.

Der Pharynx ist ein sich von der Schädelbasis bis auf Höhe des Ringknorpels erstreckendes, schlauchförmiges Gebilde aus Mukosa, Submukosa, lymphatischem Gewebe sowie der Fascia pharyngobasilaris (oberer Anteil) bzw. den quergestreiften M. constrictores (mittlerer und unterer Anteil). Bezogen auf seine Verbindung zu Nase, Mundhöhle bzw. Kehlkopf ergibt sich eine etagenartige Gliederung in Naso-, Oro- und Hypopharynx. Die Etagenanatomie ist Grundlage für die Karzinombezeichnung und wichtig für die T-Kategorisierung gemäß UICC (Tab. 1).

Wichtig für die Beschreibung der Tiefenausdehnung und für differentialdiagnostische Überlegungen ist die Einteilung in die verschiedenen Halskompartimente (Parapharyngealraum, Retropharyngealraum, Paravertebralraum, Mastikatorraum, Parotisraum, Karotisraum; Abb. 1).
 

Abb. 1: Zervikale Kompartimente. MukR Mundh.: Mukosaraum Mundhöhle, MukR Oroph: Mukosaraum Oropharynx, PPR: Parapharyngealraum, MasR: Mastikatorraum, PR: Parotisraum, CR: Karotisraum, RPR: Retropharyngealraum, PVR: Paravertebralraum.

Kennzeichen von Tumoren in CT und MRT

Plattenepithelkarzinome entstehen im Mukosaraum und dehnen sich in die umliegenden Kompartimente des Halses aus. Durch die Raumforderung entsteht eine Asymmetrie der Halsweichteile, Fetträume z.B. der Parapharyngealraum obliterieren. Die Tumoren nehmen unterschiedlich kräftig Kontrastmittel auf und lassen sich dadurch meist vom umgebenden Normalgewebe abgrenzen. Karzinom-spezifische Charakteristika existieren nicht, Entzündungen können zu identischen Veränderungen führen. Tumoren sind muskelisointens in T1-w, leicht hyperintens in T2-w, und hyperintens in T1-w nach KM-Gabe. Größere Tumoren weisen zentral nekrotische Areale auf. Im CT ohne KM sind Tumore muskelisodens, und schlecht abgrenzbar, die KM-Gabe ist deshalb obligat. Knochendestruktionen können in der CT gut dargestellt werden.

Anhand der TNM-Klassifizierung der UICC werden die klinisch-endoskopischen und radiologischen Befunde von Tumoren in eine klinische Kategorie (cTNM) eingestuft. Für das Nasopharynxkarzinom unterscheidet sich die LK-Klassifizierung (N-Kategorie) von derjenigen der Karzinome der übrigen Pharynxetagen. Die T-Klassifizierung ist je nach Lokalisation unterschiedlich (Tab. 1a/b).

 

Tab. 1a: TNM-Klassifikation (7).

Tab. 1b: TNM-Klassifikation (7).
 

Nasopharynxkarzinome

Karzinome des Nasopharynx sind in der westlichen Hemisphäre selten, in ca. 70% sind es Plattenepithelkarzinome. Eine weitere relativ häufige Gruppe sind die Epstein-Barr-Virus-assoziierten undifferenzierten Karzinome (Synonyme: lymphoepitheliales Karzinom, Schmincke-Regaud-Tumor). Diese sind relativ stark strahlensensibel und weisen eine bessere Prognose auf. Meist liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits LK-Metastasen vor (6), oft beidseits retropharyngeal, in den Levels II-V und supraklavikulär (Abb. 2a). Die Angaben zu Fernmetastasen in Knochen, Lunge oder Leber variieren zwischen 5% und 41%.
 

Abb. 2: Nasopharynxkarzinome. a) Ausgedehnte bilaterale LK-Metastasierung bis in die Supraclaviculargruben (N3b); Primärtumor (T2) nicht abgebildet. b) Typischer Ausgangsort ist die Rosenmüllersche Grube (links).
 

Die MRT ist die Methode der Wahl aufgrund besserer Weichteildifferenzierung. Die Abgrenzung des Tumors vom umgebenden Normalgewebe, der Nachweis einer perineuralen und meningealen Tumorausbreitung sowie einer Hirn- und Knochenmarkinfiltration gelingen leichter als mit der CT.

Die CT bietet sich als Alternative bei nicht kooperationsfähigen Patienten und Patienten mit MRT-Kontraindikationen an (8).

Ausgangsort ist meist die Rosenmüller-Grube (Abb. 2b), seltener Dach und Hinterwand. Die Tumore breiten sich oberflächlich mukös oder submukös in Nasopharynx, Nasenhaupthöhle oder Oropharynx aus, in die Tiefe in den Parapharyngealraum, in Mastikatorraum und Karotisloge, durch Foramen jugulare und Canalis hypoglossus in die hintere Schädelgrube (9). Weitere Ausbreitungsrouten sind durch das Foramen sphenopalatinum in die Fossa pterygopalatina über die Fissura orbitalis inferior in die Orbitaspitze oder die Fissura orbitalis superior in die mittlere Schädelgrube; über den N. maxillaris durch das Foramen rotundum oder über den Mastikatorraum entlang des N. mandibularis durch das Foramen ovale in die mittlere Schädelgrube in den Sinus cavernosus (Abb. 3); über den Canalis pterygoideus entlang des N. vidianus, oder durch das Foramen lacerum in die Felsenbeinspitze (10). Die Fascia pharyngobasilaris und die prävertebrale Faszie werden erst in fortgeschrittenen Stadien durchbrochen. TNM-Einteilung siehe Tab. 1a/b.
 

Abb. 3: Perineurales Tumorwachstum. Perineurales Tumorwachstum entlang des N. mandibularis durch das Foramen ovale rechts nach intrakraniell.
 

Wichtige Differenzialdiagnosen zu den Karzinomen sind die lymphatische Hyperplasie, die meist jüngere Patienten (< 30 Jahre) betrifft und keine Zeichen der Infiltration aufweist, Non-Hodgkin-Lymphome, das pleomorphe Adenom sowie unspezifische oder spezifische Entzündungen. Die definitive Diagnose wird histologisch nach PE gestellt.
Mundhöhlenkarzinome

Leukoplakien und frühe Tumorstadien können auch bei sorgfältiger Untersuchungstechnik der Schnittbilddiagnostik entgehen, obwohl sie bei der Mundhöhleninspektion gut erkennbar sind. In 30-60% der Fälle liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung LK-Metastasen in den Levels I-III vor, bei Zungenkarzinomen oft bilateral.

Die MRT ist die Methode der Wahl aufgrund besserer Weichteildifferenzierung und der häufig geringeren Artefakte durch Zahnfüllungen und Implantate (2). Die CT bietet sich als Alternative bei Patienten ohne metallische Zahnfüllungen und Implantate oder Patienten mit Schluckstörungen und Atemnot sowie bei MRT-Kontraindikationen an. Zur Verbesserung des Nachweises von Tumoren der Mundschleimhaut sollten die Patienten während der CT-Untersuchung aufgefordert werden, die Backen aufzublasen (11). Bei der MRT ist aufgrund der längeren Untersuchungszeit pro Sequenz und damit der Gefahr von Bewegungsartefakten auf dieses Manöver zu verzichten. Bei ausgeprägten Artefakten durch Zahnfüllungen im CT sind zusätzliche Schichten anguliert zur Mandibula empfehlenswert.

Karzinome der Lippen betreffen zu 95% die Unterlippe. Diese Karzinome sind meist gut klinisch einschätzbar. Die Ausbreitungswege sind Alveolarkamm (meist bukkal), Mandibula, M. orbicilaris und die Haut. Perineural können sich die Tumore entlang des N. mentalis und N. alveolaris ausbreiten. Karzinome der Zunge (Zungenschleimhaut; Abb. 4) befallen die intrinsische und extrinsische Zungenmuskulatur (innere oder intrinsische Muskulatur, die nicht an Skelettanteilen ansetzt und aus longitudinalen, transversalen sowie vertikalen Fasern besteht und die äußere oder extrinsische Muskulatur zu der M. genioglossus, M. hyoglossus und M. styloglossus zählen. In der TNM-Klassifikation wird auch der M. palatoglossus bei den äußeren Zungenmuskeln subsummiert), den Zungengrund, den Mundboden, die Mandibula und das neurovaskuläre Bündel. Karzinome des Mundbodens haben ein ähnliches Ausbreitungsmuster. Bei Befall des ipsi- und kontralateralen neurovaskulären Bündels bleibt als einzige chirurgische Option die Glossektomie, die jedoch nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt wird, Therapie der Wahl ist dann die Radiochemotherapie. Bei den übrigen Patienten wird die Resektion, häufig kombiniert mit einer Lappenplastik favorisiert. Besonders bei Tumoren des Trigonum retromolare oder wenn Tumoren sich in dieses ausgebreitet haben, ist auf ein vertikales Ausbreitungsmuster entlang des N. alveolaris inferior und des N. mandibularis (3. Ast des N. trigeminus (V3)) und die pterygomandibuläre Raphe zu achten. Tumore des Gaumens infiltrieren über den vorderen Gaumenbogen die Fossa tonsillaris, nach dorsal den Oropharynx, nach ventral über die Plica glossotonsillaris die Mundhöhle mit Zunge und Mundboden. Bei Befall der knöchernen Gaumenplatte kann ein perineurales Tumorwachstum über die N. palatina major et minor, die Fossa pterygopalatina und weiter über den N. maxillaris (2. Ast des N. trigeminus (V2)) durch das Foramen rotundum nach intrakraniell erfolgen. TNM-Einteilung siehe Tab. 1a/b.
 

Abb. 4: Mundhöhlenkarzinome. a) T2 Zungenrandkarzinom links. MRT, T1 TSE-FS nach Kontrastmittelgabe, axial. b) T4a Zungenkarzinom links mit Infiltration der extrinsischen Zungenmuskulatur und Überschreitung der Mittellinie. MRT, T2 STIR, coronar. 
c) rT4a Rezidiv eines Mundboden-Zungenkarzinoms links. CT nach Kontrastmittelgabe coronar.
 

Wichtige Differentialdiagnosen zum Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle sind die Speicheldrüsentumoren ausgehend von den kleinen Speicheldrüsen oder der Gl. submandibularis, Lymphome, Metastasen, Entzündungen (Abszesse, Osteomyelitis) und Osteonekrosen. Epidermoid, Ranula, Hämangiom, vaskuläre Malformationen und Nervenscheidentumore sind weitere Differentialdiagnosen, die jedoch meist eindeutig zu unterscheiden sind.

Oropharynxkarzinome

Auch im Oropharynx sind die Mehrzahl der Malignome (ca. 90%) Plattenepithelkarzinome. Häufigster Entstehungsort sind mit > 80% die Fossa tonsillaris und der Zungengrund. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weisen Oropharynxkarzinome, insbesondere Tonsillenkarzinome, zu 60-76% LK-Metastasen in den Levels II, III (und V) auf. Bei Karzinomen der Hinterwand und des weichen Gaumens sind häufig bilaterale und auch retropharyngeale LK betroffen.

Die MRT ist die Methode der Wahl aufgrund besserer Weichteildifferenzierung und der häufig geringeren Artefakte durch Zahnfüllungen und Implantate. Die CT bietet sich als Alternative bei Patienten ohne Zahnmetall sowie bei Patienten mit Schluckstörungen und Atemnot oder MRT-Kontraindikationen an. Bei ausgeprägten Artefakten durch Zahnfüllungen im CT sind zusätzliche Schichten anguliert zur Mandibula empfehlenswert.

Die Darstellung kleiner in den Krypten gelegener Tonsillenkarzinome gelingt oft nicht, obwohl sie bereits in LK metastasiert haben können. Diese Tumoren werden zufällig im Rahmen einer Tonsillektomie aus anderen Gründen oder im Rahmen einer CUP (carcinoma of unknown primary) -Abklärung (Tonsillektomie beidseits, PE aus Nasopharynx und Zungengrund, Panendoskopie) diagnostiziert. Größere Tonsillenkarzinome fallen durch ihren raumfordernden Charakter und die dadurch bedingte Asymmetrie in CT und MRT auf (Abb. 5a).

Karzinome des Zungengrunds neigen zur Ulkusbildung und sind dadurch gut erkennbar. Kleine exophytisch wachsende Tumore können jedoch als Hyperplasie der Zungengrundtonsillen fehlinterpretiert werden. Wichtig bei der Beurteilung der Tumoren des Zungengrundes ist der Mittellinienbezug.

Karzinome des weichen Gaumens (Abb. 5b) sind klinisch gut erkennbar, kleine Tumore in der Schnittbildgebung am besten auf koronaren und sagittalen Schichten. Aufgrund des hohen Anteils an gut differenzierten Karzinomen haben sie als Gruppe die beste Prognose von allen Oropharynxkarzinomen.
 

Abb. 5: Oropharynxkarzinome. a) T2-Tonsillenkarzinom links. MRT, T1 TSE-FS nach Kontrastmittelgabe, axial. b) rT4b-Rezidiv eines Uvulakarzinoms links mit Ummauerung der ACI. MRT, T1 TSE, axial.
 

Ausbreitungswege der Oropharynxkarzinome sind mukös und submukös in Oropharynxseiten- und -hinterwand, nach lateral in Parapharyngeal- und später Mastikatorraum, über den vorderen Gaumenbogen nach anterior-inferior in den Sulcus glosso-tonsillaris sowie in Zungengrund und Mundboden. Nach kaudal infiltrieren sie Valleculae und Epiglottis. Tumore des weichen Gaumens breiten sich frühzeitig nach kontralateral aus. Auf ein perineurales Tumorwachstum wie oben beschrieben ist zu achten.

Wichtige Differentialdiagnosen zum Plattenepithelkarzinom des Oropharynx sind die Lymphatische Hyperplasie, Non-Hodgkin-Lymphome, Tumore der kleinen Speicheldrüsen, Entzündungen (Abszesse), Pseudotumor bei Hypoglossusparese oder Schleimretention. Hämangiome und vaskuläre Malformationen sind bildgebend gut von Karzinomen zu unterscheiden.

Hypopharynxkarzinome

Die überwiegende Mehrzahl aller Hypopharynxkarzinome sind Plattenepithelkarzinome. Es besteht eine Assoziation mit dem Plummer-Vinson-Syndrom. Hypopharynxkarzinome gehen zu ca. 70-80% vom Sinus priformis aus und metastasieren frühzeitig. Bei Diagnosestellung liegen in 75% der Fälle LK-Metastasen in den Levels II-V vor. Hypopharynxkarzinome breiten sich oft submukös aus; dies bedeutet, dass durch die Endoskopie alleine die Gesamtausdehnung unterschätzt werden kann.

Die CT ist die Methode der Wahl aufgrund der kurzen Untersuchungszeit und der Möglichkeit, funktionelle Manöver durchzuführen (I-Phonation, Valsalva-Manöver). Obwohl die MRT eine bessere Weichteildifferenzierung ermöglicht, sind die Untersuchungen häufig durch Bewegungsartefakte wegen Atmung und Schlucken in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Insbesondere bei Patienten mit Schluckstörungen, Aspiration und Atemnot sollte auf eine MRT verzichtet werden. I-Phonation und Valsalva-Manöver führen zu einer Distension der Sinus piriformes und verbessern die Erkennbarkeit kleiner Tumoren, helfen bei der Differenzierung Schleimretention - Tumor und erlauben die Beurteilung der Stimmbandbeweglichkeit (12).

Ausbreitungswege der Hypopharynxkarzinome (Abb. 6) sind mukös und submukös entlang der Pharynxwand,in die aryepiglottische Falte, den paraglottischen Raum, das präepiglottische Fettgewebe und den Zungengrund. Der Schildknorpel wird von dorsal arrodiert, ebenso Ary- und Ringknorpel. Besonders Karzinome der Postkrikoidregion infiltrieren den Ösophagus, die Karzinome der Hypopharynxhinterwand breiten sich in kraniokaudaler Richtung entlang der Pharynxhinterwand aus.
 

Abb. 6: Hypopharynxkarzinome. a) T1-Karzinom des S. piriformis links. CT nach Kontrastmittelgabe, axial. b) T2-Karzinom des S. piriformis links. MRT, T1 SE, axial. c)  T4a-Hypopharynxkarzinom links mit Infiltration des Ring- und Aryknorpels sowie Destruktion des Schildknorpels links dorsal und Fixation des linken Stimmbandes. CT nach Kontrastmittelgabe, axial.
 

Wichtige Differentialdiagnosen zum Plattenepithelkarzinom des Hypopharynx sind ein kollabierter Sinus piriformis (Pseudoläsion) und Entzündungen (Abszesse), die übrigen Differentialdiagnosen sind sehr selten: Lymphome und Speicheldrüsentumoren.

Larynxkarzinome

Plattenepithelkarzinome überwiegen auch bei den Larynxkarzinomen. Aufgrund der klinischen Symptomatik (Heiserkeit) können glottische Karzinome früh erkannt werden, subglottische Karzinome werden dagegen erst spät erkannt. Bei den rein glottischen Karzinomen ist eine lymphogene Metastasierung selten, sub- und supraglottische Karzinome weisen wie die Hypopharynxkarzinome zum Zeitpunkt der Diagnose häufig LK-Metastasen auf.

Die CT ist die Methode der Wahl aufgrund der kurzen Untersuchungszeit und der Möglichkeit, funktionelle Manöver durchzuführen (I-Phonation, Valsalva-Manöver). Obwohl die MRT eine bessere Weichteildifferenzierung ermöglicht, sind die Untersuchungen häufig durch Bewegungsartefakte wegen Atmung und Schlucken in ihrer Aussagekraft eingeschränkt. Insbesondere bei Patienten mit Schluckstörungen, Aspiration und Atemnot sollte auf eine MRT verzichtet werden. Die I-Phonation verbessert die Erkennbarkeit kleiner Tumore, hilft bei der Erkennung von Tumoren und erlaubt die Beurteilung der Stimmbandbeweglichkeit (12).

Ausbreitungswege der Larynxkarzinome sind mukös und submukös auf die Gegenseite sowie in kraniokaudaler Richtung endolaryngeal. Durch Verlegung des Ventriculus laryngis kann sich eine Laryngozele ausbilden. Das Nebeneinander von verkalkten und nicht-verkalkten Knorpelbezirken des Schildknorpels angrenzend an einen Tumor erschwert die Diagnose einer Knorpelarrosion erheblich, der Tumordurchbruch ist einfacher zu erkennen. Trotzdem ist die Treffsicherheit von CT und MRT beim Knorpelbefall unbefriedigend (13, 14). Die Sklerose des Aryknorpels ist ein relativ zuverlässiges Zeichen für den Knorpelbefall. Eine intakte paralaryngeale Fettschicht schließt eine Knorpel-
infiltration mit hoher Sicherheit aus, diese ist in coronaren Reformationen besonders gut zu beurteilen. Besonders zu beachten ist der Ausbreitungsweg über den paraglottischen Raum in das präepiglottische Fettgewebe und in den Zungengrund, da diese Route weitgehend submukös verläuft und damit der Endoskopie nicht zugänglich ist.

Wichtige Differentialdiagnosen zum Plattenepithelkarzinom des Hypopharynx sind Recurrensparese nicht-neoplastischer Genese (Pseudoläsion) und Entzündungen (spezifisch, nicht-spezifisch, GERD), die übrigen Differentialdiagnosen sind selten: Lymphom, Chondrosarkom, Amyloidose.

Nachsorge

Die Schnittbildgebung ist im Rahmen der posttherapeutischen Kontrolle maligner Tumoren ein wichtiges Verfahren zur Aufdeckung von Resttumoren oder Rezidiven sowie zur Planung einer gezielten Probenentnahme aus suspekten Arealen (15). Tumorrezidive können in bis zu 40% der Fälle früher erkannt werden als mittels klinischer Untersuchung. Einschränkungen gelten für Veränderungen im Schleimhautniveau, die mittels klinisch-endoskopischer Untersuchung sicherer beurteilbar sind. 3-4 Monate nach Therapieende ist die Wundheilung abgeschlossen, Lappenplastiken sind eingewachsen und das radiogene Ödem ist rückläufig. Daher eignet sich dieser Zeitpunkt für eine Basisuntersuchung. Weitere bildgebende Kontrollen sind bei unauffälligem klinischen Verlauf zunächst halb-, nach 2 Jahren jährlich sinnvoll.

 

Abb. 7: Larynxkarzinome. a) T1a-Karzinom der Glottis rechts anterior. CT nach Kontrastmittelgabe, axial. b) T3 supraglottisches Karzinom mit Hemifixation des Larynx links und Infiltration des Aryknorpels sowie des paraglottischen und präepiglottischen Raums. CT nach Kontrastmittelgabe, axial.
 

Die Entscheidung, welches Verfahren einzusetzen ist, hängt von der ursprünglichen Tumorlokalisation und von patientenbedingten Faktoren ab. Am Nasopharynx ist die MRT zu bevorzugen. Im Mundhöhlen- und Oropharynxbereich muss abgewogen werden, inwieweit Zahnfüllungen, Implantate und Rekonstruktionsplatten zu Artefakten führen. Rekonstruktionsplatten aus Titan verursachen sowohl bei der CT als auch bei der MRT kaum Artefakte. Wenn zu erwarten ist, dass die Patienten die längere Untersuchungszeit bei der MRT nicht tolerieren, ist die CT vorzuziehen. Obwohl die MRT durch die verbesserte Weichteildifferenzierung sensitiver ist, bleibt die Differenzierung zwischen vitalem und avitalem Tumorgewebe einerseits und Granulationsgewebe andererseits mit beiden Methoden schwierig - Verlaufsuntersuchungen erhöhen die Sicherheit. Die PET liefert zusätzlich metabolische Informationen, wodurch die Differenzierung zwischen Narbe und Rezidiv (höherer Glukosestoffwechsel) erleichtert wird. Für die Bildinterpretation sind notwendig:

- Vergleich mit prätherapeutischen Voraufnahmen
- Informationen zu Art und Zeitpunkt therapeutischer Maßnahmen
- Kenntnisse des posttherapeutischen Normalbilds

Zusammenfassung


Die Schnittbildgebung leistet einen wichtigen Beitrag im Staging von Tumoren der Kopf-Hals-Region. Zusätzlich zur Bildgebung der Kopf-Halsregion sollte ein Thorax-CT durchgeführt werden, um Lungenfiliae oder ein Zweitkarzinom auszuschließen. Die MRT ist die Methode der Wahl aufgrund verbesserter Abgrenzung des Tumors von umgebendem Normalgewebe, des Nachweises einer perineuralen und meningealen Tumorausbreitung. Die CT ist die Methode der Wahl bei Larynx- und Hypopharynxkarzinomen aufgrund der kurzen Untersuchungszeit und der Möglichkeit, funktionelle Manöver durchzuführen (I-Phonation, Valsalva-Manöver).


 

Prof. Dr. med. Michael Lell
Ltd. Oberarzt

Radiologisches Institut
Universitätsklinikum Erlangen
Maximiliansplatz 1
91054 Erlangen

Tel.: 09131/853 3296
E-Mail: michael.lell@uk-erlangen.de



Abstract

Michael Lell, Radiologisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen

Squamous cell carcinoma of the oral cavity, pharynx and larynx is usually detected clinically/endoscopically, but radiological imaging (CT and MRI) is essential to assess infiltration depth and metastatic spread. MRI is offering highest soft tissue contrast and is preferred in imaging the naso- and oropharynx as well as the oral cavity, while CT is preferred in imaging the larynx and hypopharynx because of the very short imaging time and the ability to perform functional studies (E-phonation, modified Valsalva maneuver). CT should also be considered in all patients who do not well tolerate the longer acquisition time of MRI. A chest CT should complement the neck examination to rule out metastatic disease or secondary malignancy. PET/CT or PET/MRI is indicated in CUP-syndrome or as a problem solver in the follow-up.

Keywords: Squamous cell carcinoma, oral cavity, naso- and oropharynx, larynx and hypopharynx, CT, MRI, PET/CT, PET/MRI, CUP-syndrome



Literaturhinweise:
(1) Network SIG. Diagnosis and management of head and neck cancer. 2006; www.sign.ac.uk
(2) Diagnostik und Therapie des Mundhöhlenkarzinoms. 2012; www.leitlinienprogramm-onkologie.de.
(3) Lell MM, Gmelin C, Panknin C et al. Thin-slice MDCT of the neck: impact on cancer staging. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190:785-9.
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(13) Becker M, Zbaren P, Delavelle J et al. Neoplastic invasion of the laryngeal cartilage: reassessment of criteria for diagnosis at CT. Radiology 1997; 203(2):521-32.
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(15) Lell M, Baum U, Greess H et al. Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-therapeutic changes with CT and MRI. Eur J Radiol. 2000; 33(3):239-47.

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