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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. September 2017
Seite 2/3

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In einer Studie von Glass et al. wurde der Stellenwert einer Erhaltungstherapie mit Rituximab nach alloSCT und Konditionierung mittels Fludarabin, Busulfan und Cyclophosphamid untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten mit aggressivem B- oder T-Zell-Lymphom und primär refraktärer Erkrankung, Frührezidiv ( < 12 Monaten) oder Rezidiv nach autoSCT (14). Auch wenn durch die Hinzunahme des Rituximab keine Veränderung in der Rate von Transplantat-gegen-Wirt-Reaktion oder anderen Komplikationen beobachtet wurde, so ist das 1-Jahres-Überleben mit 52% in dieser Hochrisiko-Gruppe als vielversprechend einzustufen. Die Faktoren Graft-versus-host disease (GvHD) Grad 0-1, ein Spender mit Mismatch, refraktäre Erkrankung, mehr als 3 vorherige Therapielinien und das Auslassen einer Antithymozytenglobulin(ATG)-Gabe vor der SCT waren mit einem schlechteren PFS behaftet. Für Patienten mit einem Rezidiv nach autoSCT zeigen zahlreiche Studien, dass ein langfristiges Überleben mittels alloSCT erreicht werden kann (15).

In 2 der vorgenannten Studien (14, 16) wurde eine intensive Konditionierung zur besseren Krankheitskontrolle bei oftmals rascher Krankheitskinetik durchgeführt. Eine nicht myeloablative Konditionierung mittels Ganzkörper-Radiatio (TBI) und Fludarabin stellt jedoch eine Alternative dar und geht mit einem beschriebenen 3-Jahres-OS und -PFS von 56% bzw. 43% einher (17). Auch hier war die Chemo-Sensitivität vor der SCT entscheidend für den längerfristigen Erfolg. Die Frage der Intensität der Konditionierung vor alloSCT ist jedoch letztlich nicht geklärt (18-20). Es wurden auch Erfolge mittels haploidenter SCT bei Patienten mit refraktärem oder rezidiviertem DLBCL beschrieben (21), und die Durchführbarkeit der alloSCT wurde auch für Patienten > 65 Jahre ausreichend dokumentiert (22, 23).

Die autoSCT mit einer Hochdosis-Chemotherapie gefolgt von einer alloSCT und einer Dosis-reduzierten Konditionierung (sog. „Auto-Allo-Konzept“) kann für junge Patienten mit refraktärem aggressiven B-NHL als ein kuratives Konzept mit akzeptabler Toxizität und Überlebensraten von über 50% erwogen werden (24).

Neben dem Intervall zur Erstlinientherapie sind auch der Internationale Prognostische Index (IPI) im Rezidiv und der mittels PET-CT erhobene Remissionsstatus vor autoSCT Faktoren, die einen Hinweis auf den Erfolg einer autoSCT erlauben und gegebenenfalls Argumente für eine alloSCT darstellen (8, 25, 26).

Patienten mit der Transformation eines niedrig-malignen NHL in ein hoch-malignes NHL bedürfen einer gesonderten Betrachtung, da aufgrund der veränderten Biologie der Erkrankung deutlich seltener eine Remission mittels Immunchemotherapie erreicht wird. Die wenigen vorhandenen Untersuchungen ergeben momentan keinen Anhalt dafür, dass eine alloSCT der autoSCT in diesem Setting überlegen ist. Allerdings wurde in den allesamt retrospektiven Analysen die sonst gängigen Faktoren wie Zeit bis zum Rezidiv und Erreichen einer Remission vor der Transplantation nicht in Betracht gezogen (27). Im Falle der Richter-Transformation einer CLL kann eine autoSCT im Falle eines sehr guten Ansprechens auf eine Induktionschemotherapie erfolgen, alle anderen Patienten sollten nach einer Dosis-reduzierten Konditionierung allogen transplantiert werden (28, 29).

Zusammenfassend ist beim DLBCL nach aktuellem Stand die autoSCT die Therapie der Wahl im ersten Rezidiv. Für Patienten mit refraktärem Lymphom oder einem Frührezidiv sollte bei gutem Allgemeinzustand, niedrigem Komorbiditätsindex und verfügbarem Spender primär eine alloSCT erwogen werden (30). Bei einem Rezidiv nach autoSCT sollte in jeden Fall – ebenfalls in Abhängigkeit des Allgemeinzustands und der Komorbiditäten – eine alloSCT als kuratives Therapie-Konzept angestrebt werden. Vor jeder Transplantation ist das Erreichen einer Remission der entscheidende prognostische Parameter und sollte gegebenenfalls auch mit neuen Substanzen als Therapieziel gelten. Ob auch weitere Risikokonstellationen wie eine c-MYC-Translokation oder ein Double-hit-Lymphom primär eine Indikation zur alloSCT im Rezidiv darstellen, ist momentan nicht in prospektiven Studien geklärt. Aufgrund der deutlich schlechteren Prognose dieser beider Subgruppen muss eine alloSCT bei diesen Patienten aber diskutiert werden (31). Die Intensität der Konditionierung vor SCT muss ebenfalls individuell abgewogen werden, die Einbindung von ATG wird empfohlen. Das Konzept einer autoSCT zur Verbesserung der Remission gefolgt von einer alloSCT ist beschrieben, bleibt jedoch eine Einzelfallentscheidung.Einige der hier noch zahlreichen offenen Fragen hinsichtlich der Wertigkeit der autologen versus allogenen SCT in verschiedenen Szenarien des Rezidivs bzw. der refraktären Erkrankung werden in der ASTRAL-Studie gestellt, die in Kürze ihre Rekrutierung starten wird.
 
Tab. 2: Allogene SCT beim DLBCL.
Etablierte Faktoren für die allogene SCT im ersten Rezidiv:
Intervall Erstlinie bis zum Rezidiv < 1 Jahr
Hoher altersadaptierter IPI im Rezidiv
PET-Positivität nach Rezidiv-Chemotherapie
Fragliche Faktoren für die allogene SCT im ersten Rezidiv:
ABC-Typ
Myc-positives DLBCL
Double-hit-Lymphome
  Stammzelltransplantation bei Burkitt-Lymphom

Das Burkitt-Lymphom (BL) wird in Deutschland nach dem GMALL-Protokoll behandelt. Es werden hierbei in Abhängigkeit des Alters 5-Jahres-OS-Daten von 86% für die < 55-Jährigen bzw. 62% für die > 55-Jährigen erreicht (32). Rezidive treten am häufigsten im ersten Jahr nach Beendigung der intensiven Therapie auf. Die Prognose dieser Patienten ist schlecht und es existieren nur wenige Daten auf retrospektiver Basis. Eine Registeranalyse von 113 Patienten mit BL von Maramattom et al., die eine autoSCT erhielten, zeigte ein 5-Jahres-OS in Abhängigkeit des Ansprechens auf die Salvage-Therapie von 83% bei CR1, von 53% für Patienten mit CR ≥ 2 bzw. von 22% für Patienten, die keine CR erreichten (33).

Die alloSCT wird beim BL nur in Ausnahmefällen in Erwägung gezogen. Dies sind vor allem Patienten, die sich als refraktär auf eine Chemotherapie und eine autoSCT erweisen. In derselben Registeranalyse wurden die meisten Patienten nach mehreren Vortherapien im Rezidiv oder sogar in refraktärem Zustand des Lymphoms allogen transplantiert. Das 1-Jahres-Überleben der Patienten, die in einer CR2 oder späterer CR allogen transplantiert wurden, betrug 31% gegenüber 16%, wenn vor der Transplantation keine erneute CR erreicht wurde (33).

 

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