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Medizin

24. September 2015 Differentialdiagnose Leukämie: Hämatologen spielen wichtige Rolle bei Diagnostik seltener Erkrankungen

Erhöhte Blutungsneigung und vergrößerte Milz? Das ist höchstwahrscheinlich eine Leukämie, oder? Nicht unbedingt, denn auch die Prävalenz von Morbus Gaucher ist bei Patienten mit unklarer Splenomegalie im Vergleich zur Gesamtbevölkerung deutlich erhöht, wie eine kürzlich veröffentlichte Studie belegt (1). Die deutschlandweite Untersuchung bei Hämatologen von 217 vorselektierten Patienten mit idiopathischer Splenomegalie hatte eine Morbus Gaucher-Prävalenz von 1:43 ergeben. Das ist beträchtlich, da diese lysosomale Speicherkrankheit sonst mit einer Häufigkeit von 1:40.000 bis 1:60.000 relativ selten vorkommt (2). Bei unklarer Splenomegalie sollte daher auch an Morbus Gaucher gedacht werden.

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„Wir dürfen die Häufigkeit eines unerkannten Morbus Gaucher in dem Patientenklientel von Hämatologen nicht unterschätzen“, betont Prof. Martin Merkel, Gaucher-Zentrum Hamburg, in einem Interview (3) die wichtige Rolle der Hämatologen in der Diagnostik des Morbus Gaucher: „Wir vermuten, dass bis zu 5% der Patienten mit unklarer Splenomegalie einen Morbus Gaucher haben. Diese gilt es in der hämatologischen Praxis herauszufischen und zu diagnostizieren.“ Und tatsächlich: Bis zu 86% der Gaucher-Patienten werden im Laufe ihrer meist jahre- bis jahrzehntelangen Suche nach der richtigen Diagnose bei einem Hämatologen vorstellig (2).

Nach Ausschluss einer Leukämie auf Morbus Gaucher testen

Morbus Gaucher ist mit anderen, häufiger vorkommenden hämatologischen Erkrankungen leicht zu verwechseln: Splenomegalie und Thrombozytopenie – zwei Leitsymptome des Morbus Gaucher – zeigen sich auch bei anderen Krankheitsbildern, vor allem bei der Leukämie. Daher ist die Differentialdiagnose bei Morbus Gaucher außerordentlich komplex.

Mögliche Verdachtsdiagnosen bei undiagnostizierten Gaucher-Patienten sind beispielsweise maligne hämatologische Erkrankungen wie CML (Chronische myeloische Leukämie), myelodysplastische Syndrome, idiopathische aplastische Anämie oder Immunthrombozytopenie. Dabei kommt statistisch gesehen ein Gaucher-Patient auf 6 CML-Patienten (4). Es ist daher verständlich, dass Leukämie in der Differentialdiagnose aufgrund des häufigeren Auftretens für den Arzt naheliegender als Morbus Gaucher ist. „Aber: Nach Ausschluss von Leukämie und anderen häufigen Ursachen einer Splenomegalie sollten Ärzte und gerade Hämatologen an einen Morbus Gaucher denken und eine Testung veranlassen“, fordert Merkel.

Bei einem Verdacht auf Morbus Gaucher erfolgt die Überprüfung mit einem Trockenbluttest, der die Aktivität des Enzyms β-Glukozerebrosidase bestimmt. Bei Morbus Gaucher ist diese vermindert oder nicht mehr messbar (5). Zur zusätzlichen Absicherung empfiehlt es sich, eine genetische Untersuchung anzuschließen. Eine Knochenmarkpunktion reicht nicht aus, da sie falsch negativ ausfallen kann. Ein fehlender Nachweis von Gaucher-Zellen schließt daher 2 MG09/15-043619 einen Morbus Gaucher nicht sicher aus (6). Bevor bei einem Patienten eine Splenektomie vorgenommen wird, sollte in jedem Fall auf Morbus Gaucher getestet werden, denn „es kann den Krankheitsverlauf verschlimmern, wenn der Gaucher-Patient splenektomiert wurde“, so Merkel.

Früh therapieren und Langzeitkomplikationen vorbeugen

„Sowohl aus Patienten- als auch aus Ärztesicht ist es bei Morbus Gaucher unbedingt wünschenswert, eine richtige Diagnose möglichst früh zu stellen, denn nur dann kann eine spezifische Therapie durchgeführt werden, die Symptome lindert und möglicherweise spätere Komplikationen vermeidet“, erläutert Merkel. Zur Behandlung des Morbus Gaucher stehen dabei aktuell zwei spezifische Therapiekonzepte zur Verfügung: Zum einen die seit langem bewährte Enzymersatztherapie, bei der dem Körper das fehlende Enzym intravenös in der Regel alle zwei Wochen zugeführt wird (z. B. Cerezyme® (Imiglucerase, humane rekombinante β-Glukozerebrosidase)). Unter der Enzymersatztherapie können sich sowohl viszerale und hämatologische als auch ossäre Krankheitsparameter von Morbus Gaucher verbessern oder normalisieren (6,7).

Zum anderen bietet die Substratreduktion mit Eliglustat ( Cerdelga®) eine erste orale First-Line-Therapie bei therapienaiven und vorbehandelten Patienten mit Morbus Gaucher Typ 1. Cerdelga® ist ein hochwirksamer und spezifischer Inhibitor der Glukozerebrosid-Synthase und wird in der Regel zweimal täglich als Kapsel eingenommen. Die Substratreduktionstherapie führt zu einer signifikanten Reduktion des Milzvolumens um 30% versus Placebo* sowie zu einem Anstieg des Hämoglobinwertes und der Thrombozytenzahl (8,9).

Voraussetzung für eine frühe effektive Therapie: bei unklarer Splenomegalie auch an Morbus Gaucher denken

„Bei einer vergrößerten Milz oder einer schweren Thrombopenie müssen zunächst Leukämien oder andere häufiger auftretende hämatologische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Lassen sich die Symptome nach Ausschluss maligner, hämatologischer und infektiöser Grunderkrankungen sowie portaler Hypertension nicht erklären, ist es an der Zeit, an Morbus Gaucher zu denken und die Vermutung mittels eines einfachen Trockenbluttests zu überprüfen, denn dies ist die Voraussetzung für die Einleitung einer kausalen Therapie“, fasst Merkel zusammen. Je früher die korrekte Diagnose gestellt wird, desto besser können mit einer spezifischen Therapie irreversible Langzeitschäden vermieden werden (6).

* Einige therapienaive Patienten zeigten eine Verringerung des Milzvolumens um weniger als 20% nach 9 Behandlungsmonaten. Für diese Patienten sollte eine Überwachung hinsichtlich einer weiteren Verbesserung oder eine alternative Behandlungsmethode in Betracht gezogen werden.

Quelle: Genzyme

Literatur:

(1) vom Dahl S et al. Gastroenterologe 2015; 4:350.
(2) Mistry PK et al. Am J Hematol 2007; 82:697–701.
(3) Interview mit Prof. Dr. Martin Merkel, Gaucher-Zentrum Hamburg, am 30.06.2015
(4) Basierend auf Orphanet Berichtsreihe, Prävalenzen und Inzidenzen seltener Krankheiten:
bibliographische Angaben (2014) 2 (letzter Zugriff: 28/07/2015), http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/DE/Pravalenzen_seltener_Krankheiten_absteigender_Pravalenz_oder_Falle.pdf.
(5) Rosenbloom BE, Weinreb NJ. Crit Rev Oncog 2013; 18:163-175.
(6) Mistry PK et al. Am J Hematol 2011; 86:110–115.
(7) Cerezyme® Fachinformation. Stand Oktober 2010.


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