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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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05. November 2013

Personalisiertes Management von Übelkeit und Erbrechen - Ovarialkarzinom: NK1-Rezeptorantagonist gehört zum Therapiestandard

ECC 2013

Eine prophylaktische, auf internationalen Leitlinien basierende Antiemese für Krebspatienten im klinischen Alltag konsequent umzusetzen, bleibt ein zentrales Ziel der onkologischen Supportivtherapie. Doch wird eine leitliniengerechte Antiemese immer der individuellen Patientensituation gerecht? Dass bestimmte Therapiesituationen eine personalisierte Anwendung der Leitlinien erfordern können, demonstriert das Beispiel von Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Beim Ovarialkarzinom werden sowohl das hoch emetogene Cisplatin als auch das nur als moderat emetogen eingestufte Carboplatin eingesetzt. Wie die Erfahrungen beim Mammakarzinom mit AC-haltiger Chemotherapie zeigen, haben Frauen ein individuell höheres Risiko für Übelkeit und Erbrechen, und dies kann auch bei moderat emetogener Chemotherapie den Einsatz eines NK1-Rezeptorantagonisten sinnvoll machen. 

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"Für Krebspatienten gehören Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) nach wie vor zu den Nebenwirkungen ihrer Therapie, vor denen sie am meisten Angst haben und die sie am stärksten belasten", sagte PD Dr. Karin Jordan, Halle, auf einem Satellitensymposium zur Rolle der personalisierten Medizin bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom im Rahmen des europäischen Krebskongresses.

Klassifizierung der Emetogenität muss durch individuelle Risikofaktoren ergänzt werden

Während Cisplatin zu den hoch emetogenen Chemotherapien (HEC) mit einem Emesis-Risiko von über 90% gehört, wird Carboplatin den moderat emetogenen Substanzen (MEC) mit einem Emesis-Risiko von 30-90% zugerechnet. Paclitaxel, ein häufiger Kombinationspartner für Carboplatin bei Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom, gehört zu den gering emetogenen Substanzen mit einem Emesisrisiko von unter 30%. "Bestimmte Risikofaktoren beeinflussen aber das Emesis-Risiko eines individuellen Patienten weiter. Dazu zählen unter anderem weibliches Geschlecht, jüngeres Alter und vorangegangene Chemotherapien", führte Jordan aus. Außerdem weist die Klassifizierung der emetogenen Substanzen in verschiedene Risikoklassen Grauzonen auf. "Das emetogene Potential von Carboplatin beispielsweise liegt definitiv im obersten Bereich der moderaten Risikogruppe, also nahe bei einem 90%igen Emesisrisiko", so Jordan weiter.

An der Auslösung des emetischen Reflexes durch Chemotherapie ist eine Vielzahl von Neurotransmittern, in erster Linie jedoch Serotonin und Substanz P, beteiligt. Während die Serotonin-Rezeptorantagonisten (5-HT3-RA) vor allem peripher angreifen und besonders bei akuter CINV wirken,  greift der NK1-Rezeptorantagonist Aprepitant zentral in den Brechreflex ein und ist auch in der verzögerten Phase wirksam. Der Wirkungsmechanismus von Glukokortikoiden als Antiemetika ist unklar, es ist aber bewiesen, dass Dexamethason die Effektivität der anderen Antiemetika erhöht. Man macht sich die unterschiedlichen Angriffspunkte zunutze, indem man die unterschiedlichen Substanzklassen miteinander kombiniert.

Die großen internationalen Leitlinien zur Antiemese bei Chemotherapie der ASCO, des NCCN und der ESMO/MASCC empfehlen den Einsatz von 125 mg Aprepitant in Kombination mit einem 5-HT3-RA und Dexamethason an Tag 1 und 80 mg Aprepitant in Kombination mit Dexamethason an den Tagen 2 und 3 nicht nur bei HEC, sondern auch bei Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-basierten Regimen. Diese wurden früher den moderat emetogenen Regimen zugerechnet, ihre Sonderstellung hat man aber bereits erkannt. Dass es weitere Einsatzgebiete für Aprepitant außerhalb der klassischen HEC geben kann, zeigt die Leitlinie der NCCN, die den Einsatz des NK1-RAs "bei ausgewählten Patienten" auch bei MEC empfiehlt. Auch die ASCO spricht für den Einsatz von Aprepitant bei MEC eine praxisbezogene Empfehlung aus, wonach die Gabe von Aprepitant in einer Dosierung von 125 mg an Tag 1 und 80 mg an den Tagen 2 und 3 in Kombination mit einem 5-HT3-RA und Dexamethason nur an Tag 1 auch bei MEC in Erwägung gezogen werden kann.

MEC - personalisierte Antiemese mit NK1-RA

Dass eine solche Empfehlung Evidenz-basiert ist, zeigt eine randomisierte, doppelblinde Studie von Rapoport et al., die Aprepitant mit Ondansetron zur Prävention der CINV bei einer Vielzahl verschiedener MEC-Schemata unter Einschluss von Carboplatin, Oxaliplatin, verschiedenen Anthrazyklinen bei unterschiedlichen Tumorentitäten verglich (Rapoport BL et al. Support Care Cancer 2010;18:423-431). 430 Patienten erhielten an Tag 1 eine antiemetische Dreifachkombination bestehend aus 125 mg Aprepitant, 8 mg Ondansetron und 12 mg Dexamethason sowie 80 mg Aprepitant an den Tagen 2 und 3. In der Kontrollgruppe wurden 418 Patienten mit 8 mg Ondansetron plus 20 mg Dexamethason an Tag 1 gefolgt von 8 mg Ondansetron an den Tagen 2 und 3 behandelt. Primärer Endpunkt war kein Erbrechen während der gesamten Phase nach der Chemotherapie (Tag 1-5). 76% aller mit Aprepitant behandelten Patienten mussten während der gesamten 120 h nicht erbrechen, verglichen mit 62% in der Kontrollgruppe (p<0,01). Dieser Unterschied war bei den nicht AC-basierten Schemata ähnlich ausgeprägt (83% vs. 71%, p<0,05).

Auch bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom, die die als moderat emetogen eingestufte Chemotherapie Carboplatin/Paclitaxel erhielten, wurde die Antiemese mit Aprepitant untersucht (Timmins P et al. Clin Ovarian Cancer 2008;1:60-65). 50 Patientinnen erhielten an Tag 1 125 mg Aprepitant zusammen mit 0,25 mg des 5-HT3-RA Palonosetron und 12 mg Dexamethason. Primärer Endpunkt war das komplette Ansprechen während der gesamten 5 Tage nach der Chemotherapie im ersten Zyklus. In diesem Zeitraum sprachen  86% der 49 ausgewerteten Patientinnen komplett auf die Therapie an, 80% der Patientinnen zeigten über die Zyklen 1 bis 6  hinweg ein komplettes Ansprechen. Über die Zyklen 4-6 waren nur 31% der Patientinnen ausgewertet worden, von diesen sprachen fast alle (97%) komplett auf die antiemetische Prophylaxe an. "Für die personalisierten Anwendung der Leitlinien sprachen in diesem Fall sowohl die vorliegenden individuellen Risikofaktoren wie weibliches Geschlecht und jüngeres Alter der Patientinnen, als auch die Chemotherapie mit Carboplatin, das nach Einschätzung der Referentin dem obersten Bereich einer moderat emetogenen Chemotherapie zuzuordnen ist. Eine solche personalisierte Antiemese erhält die Lebensqualität der Patientinnen und ermöglicht die Durchführung der lebensnotwendigen onkologischen Therapie", fasste Jordan zusammen.

Dr. Petra Ortner, München

Quelle: Satelliten Symposium MSD Oncology "Is Personalised Medicine a Reality for Recurrent Ovarian Cancer Patients?" am 27. September 2013 anlässlich des Europäischen Krebskongresses vom 27. September bis 1. Oktober 2013 in Amsterdam
 
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