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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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14. Dezember 2014

Nierenzellkarzinom im Dialog - eine interaktive Weiterbildungsplattform

Vier Module informieren mit praxisrelevanten Hinweisen

Die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem bzw. metastasiertem Nierenzellkarzinom (mRCC) hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Mittlerweile steht eine Reihe von Medikamenten zur Verfügung, die die Prognose der Patienten verbessern. Gleichzeitig ist die Herausforderung für den behandelnden Arzt größer geworden, denn er muss die für den jeweiligen Patienten optimale Therapieentscheidung treffen. Vor diesem Hintergrund hat die Novartis Pharma GmbH gemeinsam mit ausgewiesenen Experten aus den Bereichen Urologie und Onkologie sowie mehreren Fachgesellschaften und Patientenorganisationen die Weiterbildungsinitiative "Nierenzellkarzinom im Dialog" (NID) ins Leben gerufen. NID ist eine interdisziplinäre und interaktive Weiterbildungsplattform für Ärzte, die praxisnahe Informationen zur Behandlung und Versorgung von Patienten mit mRCC vermittelt. Die innovative Plattform besteht aus vier Modulen zu den Themen Wirksamkeit, Therapiealgorithmus, Arzt-Patienten-Kommunikation sowie Patientenführung abdecken. Erarbeitet wurden die Inhalte von ausgewählten Arbeitsgruppen im Rahmen von Workshops.

"Es ist wichtig, den Einsatzbereich der verfügbaren Medikamente genau zu definieren und Anhaltspunkte für sinnvolle Therapiesequenzen zu definieren. Aber auch die Kommunikation mit dem Patienten und die adäquate Patientenführung sind wichtige Voraussetzungen dafür, dass der einzelne Patient eine optimale Behandlung erhält", betonte Dr. med. Thomas Gauler, Universitätsklinik Essen, der als Experte an dem Projekt mitgearbeitet hat. "Unser Ziel ist es, unseren Patienten die Gelegenheit zu bieten, ihr Leben auch in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation aktiv gestalten zu können. Optimierte, auf den einzelnen Patienten abgestimmte Behandlungsstrategien sind hierfür eine Grundvoraussetzung. Mit der Initiative NID steht ein innovatives, interaktives und interdisziplinär ausgerichtetes Weiterbildungstool zur Verfügung, das wir für den klinischen Alltag gut nutzen können."

Vier Module informieren


NID setzt sich aus vier Modulen zusammen, die im Rahmen von mehreren Workshops erarbeitet wurden und folgende Themen abdecken: Wirksamkeit, Therapiealgorithmus, Arzt-Patienten-Kommunikation und Patientenführung. Sie stehen als Live-Webcast, Webcast-Library und auch für nationale oder regionale Fortbildungsveranstaltungen zur freien Verfügung. Interessierte Ärzte können die Inhalte bzw. Präsentationen in Form einer Power-Point-Datei (PPT-Datei) über einen Novartis-Oncology-Außendienstmitarbeiter anfordern.

Modul 1: Wirksame Therapiesequenzen

Modul 1 befasst sich inhaltlich mit evidenzbasierten Therapiesequenzen für die Behandlung des mRCC. Da die verfügbaren Substanzen immer nur eine gewisse Zeit wirken, bevor sich Resistenzen entwickeln, werden diese sequenziell eingesetzt (1). Bei Progress wird jeweils auf eine andere Substanz gewechselt. Für die Erstlinienbehandlung stehen derzeit vier Substanzen zur Verfügung, die gemäß Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) (1) in Abhängigkeit von der Histologie und dem Prognoseindex eingesetzt werden (Abb. 1). Für Patienten mit vorwiegend klarzelligem mRCC und günstigem bzw. intermediärem Risikoprofil sind beispielsweise die beiden Tyrosinkinasehemmer (TKI) Sunitinib und Pazopanib empfohlene Therapieoptionen für die medikamentöse Erstlinientherapie. Beide Substanzen zeigten im direkten Vergleich eine vergleichbare Wirksamkeit (3). Bei Progress unter der Erstlinientherapie empfiehlt die EAU-Leitlinie, für die Zweitlinientherapie besagter Patienten den mTOR-Inhibitor Everolimus einzusetzen oder auf einen anderen TKI zu wechseln (Abb. 2) (1).

 

Abb. 1: In Abhängigkeit von Histologie und Prognose empfiehlt die EAU-Leitlinie verschiedene Optionen für die Erstlinienbehandlung des mRCC (mod. nach (1)). BEV=Bevacizumab, EVE=Everolimus, IFN-α=Interferon α, PAZ=Pazopanib, SUN=Sunitinib, TEM=Temsirolimus.
 

 

Abb. 2: Für Patienten mit mRCC und günstiger/intermediärer Prognose ist die Zweitlinientherapie mit Everolimus eine wirksame Option nach TKI-Versagen (mod. nach (1)). AXI=Axitinib, EVE=Everolimus, PAZ=Pazopanib, SOR=Sorafenib, SUN=Sunitinib, TEM=Temsirolimus, VEGF=Vascular Endothelial Growth Factor.

Therapiesequenz TKI - mTOR-Inhibitor hat sich bewährt

Für den mTOR-Inhibitor Everolimus belegen die Daten der Phase-III-Studie RECORD-1 (4) eine signifikant längere progressionsfreie Zeit (PFS) für Patienten mit mRCC und günstiger/intermediärer Prognose, wenn diese im Rahmen der Zweitlinientherapie mit Everolimus vs. Placebo weiterbehandelt werden (4,9 vs. 1,9 Monate; HR 0,33; p<0,001). Die noch vorläufigen Ergebnisse der Phase-II-Studie RECORD-3 (5) zeigen im Trend eine mediane Gesamtüberlebenszeit von 32 Monaten für jene Patienten mit klarzelligem mRCC und günstiger/intermediärer Prognose, die nach Sunitinib-Versagen mit Everolimus weiter behandelt wurden. Die aktuellen Daten der RECORD-3-Studie basieren auf einer medianen Nachbeobachtungszeit von 22,7 Monaten und untermauern den Stellenwert von Everolimus als Therapiestandard für die Zweitlinientherapie des mRCC. Die finale Auswertung zur Gesamtüberlebenszeit steht allerdings noch aus.

Die Bedeutung der Sequenz aus TKI-Erstlinientherapie gefolgt von dem mTOR-Inhibitor Everolimus in der zweiten Therapielinie hat auch im Therapiealltag in Deutschland eine hohe Akzeptanz. Eine Auswertung des iOMEDICO Tumorregisters zur Behandlung des mRCC (6) ergab Ende letzten Jahres bei insgesamt 552 Patienten aller MSKCC-Risikogruppen und unabhängig von der Histologie des Karzinoms, dass in Deutschland gut ein Drittel der Patienten die Sequenz TKI - mTOR-Inhibitor erhält. Ein weiteres Drittel der Patienten wird sowohl in der ersten als auch der zweiten Therapielinie mit einem TKI behandelt (Abb. 3). In einer weiteren Auswertung, die die Behandlungssequenzen im Zeitraum 21.09.2010 bis 01.04.2014 berücksichtigt, zeigte sich, dass 44% der Patienten nach Erstlinientherapie mit einem TKI im Rahmen der Zweitlinienbehandlung den mTOR-Inhibitor erhalten (7).
 

Abb. 3: Therapierealität in Deutschland: Die Sequenz aus TKI-Erstlinientherapie gefolgt von Everolimus in der zweiten Therapielinie ist eine häufige Therapiesequenz im klinischen Alltag (mod. nach (6)). MSKCC=Memorial Sloan Kettering Cancer Center Score (Risikoklassifikation).

Modul 2: Therapiealgorithmus definieren

Die individuelle Prognose des Patienten hängt wesentlich von der richtigen Therapiesequenz und einer gründlichen Langzeitnachsorge des Patienten ab. Nur so gelingt es, eine möglichst lange Überlebenszeit bei guter Lebensqualität für die Patienten zu erreichen. In der Regel stehen für eine Therapielinie mehrere Behandlungsoptionen zur Wahl. Hier gilt es, die individuell "richtige" Entscheidung zu treffen.

Im Modul 2 werden praxisrelevante Informationen für die Therapieentscheidung vorgestellt, die auf weitere Faktoren fokussieren, welche die Therapieentscheidung bzw. die konkrete Substanzauswahl beeinflussen. Wichtige zusätzliche Faktoren sind der Allgemeinzustand des Patienten, eventuelle Morbiditäten und Begleiterkrankungen sowie mögliche Toxizitäten und Nebenwirkungen der Behandlung. Hinzu kommt die Risikoeinteilung nach den Motzer-Kriterien. Auch die Patienten-Adhärenz muss berücksichtigt werden und potentielle Wechselwirkungen mit weiteren Medikamenten, die der Patient einnimmt, sind zu beachten.

Resistenzen überwinden

Etwa die Hälfte der RCC-Patienten weist bei Erstdiagnose eine synchrone Metastasierung auf (1). Eine metachrone Metastasierung setzt etwa ein Jahr nach Erstdiagnose ein. Die meisten Patienten - fast 70% - metastasieren zunächst in die Lunge (8). Lymphknoten und Skelettsystem sind zu etwa 40% betroffen. Unabhängig davon, welche der zugelassenen Substanzen für die Erstlinientherapie eingesetzt wird, ist eine Heilung der Patienten im metastasierten Stadium nicht mehr möglich. Im Therapieverlauf kommt es zur Resistenzentwicklung auf die Erstlinientherapie, weshalb es irgendwann zum Krankheitsprogress und zur metachronen Metastasierung kommt. Mit der richtigen Therapiesequenz kann die Resistenz überwunden und erneut ein Therapieansprechen erreicht werden. Patienten mit klarzelligem mRCC und günstiger/intermediärer Prognose können möglicherweise mit dem mTOR-Inhibitor Everolimus eine TKI-Resistenz überwinden, also in der zweiten Therapielinie erneut ansprechen, die Erkrankung damit stabilisieren und die Überlebenszeit verlängern.

Bei Progress auf die Zweitlinientherapie stehen für die Drittlinienbehandlung verschiedene Optionen zur Verfügung. Nach Vorbehandlung mit einem TKI gefolgt von der mTOR-Inhibition ist der erneute Einsatz eines TKIs eine evidenzbasierte Möglichkeit. Nach mTOR-Versagen reagieren Karzinome teilweise wieder sensitiv auf eine TKI-Behandlung (9).

Grundsätzlich gilt, Patienten mit mRCC interdisziplinär und multimodal zu behandeln, um eine möglichst lange Überlebenszeit zu erreichen. Darüber hinaus sind ein professionelles Toxizitätsmanagement sowie eine gute Compliance des Patienten genauso unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung wie die Auswahl des richtigen Medikaments und einer evidenzbasierten Therapiesequenz. Nach Versagen der medikamentösen Zweitlinientherapie können im Einzelfall ausgewählte Patienten auch jenseits von Evidenzen und Zulassungsstatus von einer Systemtherapie in der dritten Therapielinie profitieren.

Modul 3: Arzt-Patienten-Kommunikation optimieren

Der Arzt-Patienten-Kommunikation kommt gerade bei einer langfristig angelegten Behandlung wie beim mRCC große Bedeutung für die Therapie-Adhärenz zu. Auch wenn der Patient keine Heilungschance mehr hat, ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt dem Patienten therapeutische Perspektiven aufzeigt und ggfs. auf begleitende Unterstützung durch Selbsthilfegruppen oder spezifisches Informationsmaterial hinweist. Denn: Oft sind die Patienten verunsichert, wie sie mit der Erkrankung umgehen sollen und an wen sie sich ggfs. wenden können.

Therapieentscheidung in Absprache treffen

Die Therapieentscheidung trifft der Arzt in Absprache mit dem aufgeklärten Patienten. Idealerweise wird die Entscheidung im Rahmen einer sog. "partizipativen Entscheidungsfindung" getroffen: Hier verstehen sich Arzt und Patient als gleichberechtigte Partner und entscheiden gemeinsam. Der Arzt muss aber wissen, dass die Ansprüche der Patienten unterschiedlich sind: Nicht jeder Patient möchte aktiv in die Therapieentscheidung eingebunden sein. In diesem Fall liegt die Therapieentscheidung primär beim Arzt ("paternalistisches Modell"). Umgekehrt kann es sein, dass der Patient für sich in Anspruch nimmt, die Therapieentscheidung alleine zu treffen und ihm der Arzt lediglich als Informationsvermittler für die Entscheidung dient ("informatives Modell").

Vertrauen aufbauen

Prognostische Informationen in einer palliativen Therapiesituation zu vermitteln, die keine Heilung mehr zulässt, ist eine Herausforderung. Ein gutes Arzt-Patienten-Gespräch ist die Grundlage dafür. Um Vertrauen aufzubauen, sind Ehrlichkeit in den Inhalten und Sensibilität für die Situation des Patienten notwendig. Der Patient sollte in einer gut verständlichen Sprache informiert und aufgeklärt werden. Auch schlechte Nachrichten müssen mitgeteilt und besprochen werden. Behandlungsziele sollten realistisch definiert werden.

Darüber hinaus erfordert das Gespräch mit dem Patienten adäquate Rahmenbedingungen (Abb. 4). Für eine optimale Gesprächssituation ist es wichtig, das Gespräch mit dem Patienten persönlich und in einem geschützten Umfeld zu führen. Störende Unterbrechungen sollten vermieden werden und es sollte genug Zeit für Nachfragen und Diskussionen eingeplant sein. Wenn möglich, sollte ein Angehöriger oder Freund den Patienten begleiten und bei den Gesprächen dabei sein.
 

Abb. 4: Um eine gute Arzt-Patienten-Beziehung aufzubauen, sind vertrauensvolle und ehrliche Gespräche zwischen Arzt und Patient notwendig. Es ist daher wichtig, eine optimale Gesprächssituation zu schaffen.

Patienten wollen von ihrem Arzt als ganze Person wahrgenommen werden, weshalb das Zustandekommen einer vertrauensvollen Beziehung genauso wichtig ist, wie die im Gespräch vermittelten Informationen. Wichtig ist nicht nur, was der Arzt sagt, sondern auch, wie er es sagt; der Arzt muss sich der  nonverbalen Wirkung von Gestik, Gesichtsausdruck, Klang der Stimme, der Körperhaltung etc. bewusst sein.

Regelmäßige Verlaufskontrolle - auch verbal

Während der Behandlung ist eine regelmäßige Verlaufskontrolle notwendig, die auch das regelmäßige Gespräch mit dem Patienten einschließt: Es geht nicht nur darum, den Progress rechtzeitig zu erkennen, sondern auch darum, zu erfahren, wie gut der Patient die Behandlung verträgt und ob er weitere Hilfestellungen zum Beispiel wegen Nebenwirkungen oder auch in Form einer psychoonkologischen Begleitung benötigt. Es ist daher sinnvoll, gezielt nach potentiellen Beschwerden, die unter der Behandlung auftreten können, zu fragen und an mögliche Interaktionen mit Begleitmedikationen zu denken. Ggfs. können Pflegekräfte zum Beispiel in das Nebenwirkungsmanagement einbezogen werden. Die Kontaktvermittlung zu einer psychoonkologischen Betreuung oder zu Selbsthilfegruppen kann notwendig sein.

Modul 4: Patientenführung optimieren

Die vertrauensvolle Patientenführung ist essentieller Bestandteil der Patienten-Adhärenz und damit auch des Therapieerfolgs. Dazu gehört, den Patienten nicht nur umfassend über die Erkrankung aufzuklären, sondern auch über die physiologische Bedeutung der Niere (Abb. 5). Therapieziele und Behandlungsoptionen sollten in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium besprochen werden.
 

Abb. 5: Verständlich und einfach aufbereitete Information für Ihre Patienten bietet das Modul 4 "Patientenführung".

Der Patient sollte wissen, dass Krankheitsverlauf und Prognose von verschiedenen Faktoren abhängen, weshalb es schwierig ist, den individuellen Verlauf vorherzusagen. Rezidive können lokal in der Niere auftreten oder in anderen Organen. Bevorzugt metastasiert das RCC in die Lunge, da diese gut durchblutet ist. Die Art der Metastasierung beeinflusst ebenfalls Krankheitsverlauf und Prognose.

Die chirurgische Entfernung des Tumors ist die Therapie der ersten Wahl (1). In der Regel wird eine organerhaltende Resektion angestrebt. Größe und Lage des Tumors entscheiden darüber, wie die Operation durchgeführt wird - als offener oder minimalinvasiver Eingriff.

Die metastasierte Erkrankung wird primär systemisch mit zielgerichteten Medikamenten behandelt, die in bestimmte, für die Tumorentwicklung mitverantwortliche Signalwege des Tumorstoffwechsels eingreifen. Zusätzlich können Strahlentherapie und eine knochenschützende Behandlung notwendig sein. In der fortgeschrittenen Situation geht es darum, den Progress der Tumorerkrankung zu verlangsamen und so die Lebenszeit der Patienten zu verlängern. Im Vordergrund steht daher nicht zwingend die Tumorrückbildung. Auch die Krankheitsstabilisierung bei guter Lebensqualität ist ein wichtiges Therapieziel.

Der Patient muss wissen, dass die medikamentöse Behandlung in der Regel kontinuierlich, also lebenslang erfolgt. Er sollte potentielle Nebenwirkungen kennen und sich ggfs. beim Arzt melden, um Abhilfe bzw. Linderung zu schaffen. Er sollte auch wissen, dass er den Krankheitsverlauf und das Auftreten von Nebenwirkungen durch eine ausgewogene Ernährung und durch sportliche Aktivität günstig beeinflussen kann. Wichtig ist außerdem der Hinweis, dass Grapefruitsaft und Johanniskraut die Wirkung vieler Medikamente beeinflussen können und deshalb nicht gleichzeitig eingenommen werden sollten.

Fazit

Mit der interaktiven Weiterbildungsplattform NID steht eine innovative Form der Weiterbildung zur Behandlung des mRCC zur Verfügung, die in enger Zusammenarbeit mit ausgewiesenen Experten und unterstützt durch Fachgesellschaften der Ärzte und Patientenorganisationen von der Novartis Pharma GmbH initiiert wurde. NID ist breit einsetzbar und nutzbar. Ziel ist es, die Behandlung von Patienten mit mRCC, die sich in den letzten Jahren deutlich verändert hat und komplexer geworden ist, für den einzelnen Patienten zu optimieren. Weitere Informationen können über die Mitarbeiter des Novartis-Oncology-Außendienstes angefordert werden.

Birgit-Kristin Pohlmann

Literaturhinweise:
(1) Ljungberg B et al. Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology 2014. Online unter: http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_Renal_Cell_Carcinoma_LR.pdf. Zuletzt aufgerufen am: 09.09.2014.
(2) Motzer R et al. Lancet Oncol 2013; 14(6):552-562.
(3) Motzer R et al. NEJM 2014; 370(18):1769-1770.
(4) Motzer R et al. Cancer 2010; 116:4256-4265.
(5) Motzer R et al. J Clin Oncol 2013; 31 (Suppl., Abstr. #4504 and oral presentation).
(6) Tumorregister fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V., Datenstand: 15.11.2013.
(7) Tumorregister fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V., Datenstand: 15.05.2014.
(8) Bergmann L et al. Onkologie 2013; 36(3):95-100.
(9) Di Lorenzo G et al. Eur Urol 2010; 58:906-911.


Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg

Quelle: Novartis-Oncology-Satellitensymposium "Nierenzellkarzinom im Dialog: Die innovative Weiterbildungsplattform. Wissen austauschen, Wissen erweitern", im Rahmen des 66. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Düsseldorf, 1.10.2014

 
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