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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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04. Dezember 2016

Immunthrombozytopenie: Eltrombopag hat im Langzeitverlauf ein deutlich positives Nutzen-Risiko-Verhältnis und ist wirksamer als Rituximab

Eltrombopag, ein oraler Thrombopoetin-Rezeptoragonist (TRA) für die Zweitlinienbehandlung von Patienten mit chronischer Immunthrombozytopenie (Erkrankung > 12 Monate, cITP), erweist sich auch bei einer langen, konstanten Einnahme von bis zu 8,8 Jahren (median: 2,4 Jahre) als sicher in Bezug auf thromboembolische Ereignisse (TEE). TEE sind bei ITP-Patienten, bei denen eine Erhöhung der Blutplättchenkonzentration therapeutisches Ziel ist, ein generelles Risiko. Neue Daten aus der EXTEND-Studie zur Häufigkeit von TEE und zu unerwünschten hepatobiliären Effekten sind jetzt bei der 58. Jahrestagung der American Society of Hematology in San Diego präsentiert worden. Die EXTEND-Studie hatte eine anhaltende Erhöhung der Thrombozytenzahlen durch Eltrombopag und eine deutliche Reduktion der Blutungskomplikationen belegt. „Für Eltrombopag ergibt sich insgesamt eine klar positive Nutzen-Risiko-Relation“, so Prof. Mansoor N. Saleh vom Comprehensive Cancer Center der Universität von Alabama in Birmingham und Kollegen im Resümee der Studie (1).
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Bei der ITP ist die Zahl der Blutplättchen durch vermehrten Abbau und verminderte Neubildung der Thrombozyten deutlich verringert. Manifestationen der ITP sind Petechien, größere Hämatome und Blutungen, die lebensbedrohlich sein können, zum Beispiel im zentralen Nervensystem. Eltrombopag (Revolade®) aktiviert den Thrombopoetin-Rezeptor und kurbelt damit die Plättchenbildung an. In der Langzeitstudie EXTEND (Eltrombopag eXTENded Dosing) waren 302 cITP-Patienten aus 4 Studien zu Sicherheit und Wirksamkeit von Eltrombopag im Zeitraum zwischen 2006 bis 2015 nachbeobachtet worden. Die Therapie mit dem TRA war für maximal 8,8 Jahre erfolgt, im Median 2,4 Jahre lang und in einer medianen Dosierung von 50,2 mg/Tag.

Thromboembolische Ereignisse hatten 6,3% der Patienten unter Eltrombopag, ebenfalls meist im ersten Behandlungsjahr und nicht mehr nach 4 Jahren Behandlung. Zu den TEE gehörten tiefe Venenthrombosen (n=6), Schlaganfall (n=3) oder transiente ischämische Attacken (n=2). Klare Assoziationen zur Plättchenzahl gab es dabei nicht. 10 Patienten (3% der Gesamtgruppe) brachen die Therapie wegen TEE ab.

Bei 15% der Patienten aus der EXTEND-Studie traten unerwünschte hepatobiliäre Effekte auf wie Erhöhungen der Leberenzymwerte (ALT oder AST) oder eine Verminderung des Bilirubins um mindestens das 1,5-fache unterhalb des unteren Grenzwerts. Am häufigsten waren diese Ereignisse im ersten Jahr der Therapie.

Die meisten unerwünschten Ereignisse seien im ersten Jahr festgestellt worden, vereinzelt auch im späteren Verlauf, so die internationale Arbeitsgruppe mit Beteiligung der Charité Berlin. Ein regelmäßiges Monitoring sei sinnvoll. Insgesamt überwiege der Nutzen von Eltrombopag die Risiken deutlich. In der EXTEND-Studie war die Thrombozytenzahl nach 2 Wochen Eltrombopag-Therapie im Median von < 30 000/µl des Basiswerts auf ≥ 50 000/µl angestiegen (2). 86,8% der Patienten erreichten Thrombozytenwerte von ≥ 30 000/µl ohne Notfalltherapie und 79,8% Werte von ≥ 50 000/µl. Der Anteil an Patienten mit Blutungssymptomen nahm von 57% zu Therapiebeginn auf 17% bei einjähriger Behandlung ab. Blutungen der WHO-Grade 3 und 4 waren selten.

Die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten mit cITP auf Eltrombopag ansprechen und ihr Blutungsrisiko erniedrigen, ist deutlich höher bei einer Behandlung mit Eltrombopag als bei einer Therapie mit Rituximab. Das ergab eine Simulation auf der Datenbasis einer Literaturrecherche zu publizierten klinischen Studien mit Rituximab und großen Studien mit Eltrombopag wie EXTEND und RAISE (3). Für die Simulation wurde das Markov-Modell verwendet, eine auch für Fragestellungen in der Medizin übliche Simulationsmethode. Die Chance eines Ansprechens auf Eltrombopag innerhalb eines Jahres (≥ 50 000 Thrombozyten/µl) betrug bei nicht-splenektomierten Patienten 68,4% unter Eltrombopag versus 38,1% bei Rituximab-Therapie, und auch bei splenektomierten Patienten gab es Unterschiede zugunsten von Eltrombopag (57,1% vs. 36,3% bei Rituximab-Therapie). Blutungsassoziierten Ereignissen beugte die Eltrombopag-Therapie wirksamer vor als der Anti-CD20-Antikörper. „Die Unterschiede sind nicht nur unter medizinischen, sondern auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten relevant“, so der Gesundheitsökonom Cal Shephard aus London, der die Daten beim Kongress erläuterte.
 
nsi
58. Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) vom 03.-06.12.2016 in San Diego; Samstag 03.12.2016, Session 311 (1368) und 901 (2334), je 17.30-19.30 p.m.
Literatur:
1. Saleh MN, Bussel JM, et al.: Hepatobiliary and thromboembolic evenbts during long-term E.X.T.E.N.D.Ded treatment with eltrombopag in adults patients with chronic immune thrombocytopenia (ITP). 58. Jahrestagung der American Society of Hematology in San Diego; Samstag, 03.12.2016, Abstract 1368
2. Bussel J, Saleh MN, et al.: Final safety and efficacy results from the EXTEND study: treatment with eltrombopag (EPAG) in adults with chronic immune thrombocytopenia (CITP).  21. Tagung der European Hematology Association in Kopenhagen, oral presentation 11. Juni, Abstract S517
3. Hirst A, Wang-Silvanto J, et al.: Eltrombopag compared to rituximab improves probability of response in adult chronic ITP patients. 58. Jahrestagung der American Society of Hematology in San Diego; Samstag, 03.12.2016, Abstract 2234
 
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