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JOURNAL ONKOLOGIE – NEWS
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15. November 2016

Unklare Splenomegalie mit Thrombozytopenie – Morbus Gaucher?

"Wir diagnostizieren nur Erkrankungen, die wir kennen", so brachte die Gaucher-Expertin Prof. Ursula Plöckinger, Berlin, die Herausforderung der Diagnostik von Morbus Gaucher und auch anderen seltenen Erkrankungen auf den Punkt. Die lysosomale Speicherkrankheit Morbus Gaucher zu kennen und bei Vorliegen einer unklaren Splenomegalie als eine mögliche Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen, ist die entscheidende Voraussetzung für eine frühzeitige Diagnose. Das betonten Experten bei einem Sanofi Genzyme Satellitensymposium bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Leipzig. Denn unbehandelt kann die häufigste lysosomale Speicherkrankheit zu Komplikationen und bleibenden Schäden führen (1). Darum sind eine frühzeitige Diagnose und eine rasche Therapie besonders wichtig. Mittlerweile stehen den Patienten zwei spezifische Behandlungsansätze zur Verfügung.
Leitsymptom des Morbus Gaucher ist die Splenomegalie, meist in Kombination mit einer Thrombozytopenie. Doch wird bei dieser Symptomkonstellation oft zuerst an häufiger auftretende hämatologische Erkrankungen gedacht. "Wie wir alle wissen, ist die Konstellation Splenomegalie und Thrombozytopenie nicht immer klar und die Differenzialdiagnose der Splenomegalie ist sehr breit durch verschiedene Fachgebiete gestreut", erläuterte Prof. Jörg Westermann, Berlin, die Herausforderungen der Differentialdiagnose bei unklarer Splenomegalie. "Aber die Hämatologie steht ganz zuvorderst. Wenn in irgendeinem Fachgebiet eine völlig unklare Splenomegalie auftaucht, wird der Patient häufig zum Hämatologen geschickt", ergänzte Westermann.

Für das diagnostische Vorgehen empfahl Privatdozent Dr. Gero Massenkeil, Gütersloh, die möglichen Ursachen einer Splenomegalie systematisch nacheinander auszuschließen: "Sicherlich denken wir zunächst daran, Leber- und Bluterkrankungen abzuklären", so der Hämatologe. "Auch dürfen wir Infektionen nicht vergessen, die bei uns zwar seltener sind, aber weltweit die häufigste Ursache von Splenomegalien darstellen." Schließlich könnten auch Autoimmunerkrankungen wie Morbus Still, Lupus erythematodes oder eine Panarteriitis nodosa Ursachen von Splenomegalien sein. "Wenn man diese Erkrankungen ausgeschlossen hat, sollte man aber auch an lysosomale Speichererkrankungen wie Morbus Gaucher denken", forderte der Experte.

Morbus Gaucher erkennen

Morbus Gaucher Typ 1, eine chronisch progrediente Multisystemerkrankung, ist die häufigste lysosomale Speichererkrankung mit einer Inzidenz von 1:40.000. Aufgrund eines Gendefektes können keine ausreichenden Mengen des Enzyms Glukozerebrosidase gebildet werden. Bei Patienten akkumulieren dadurch nicht abgebaute Glukozerebroside vor allem in den Makrophagen, die dann als stoffwechselaktive Gaucher-Zellen entarten und vitale Organe infiltrieren (1,2). Neben dem Leitsymptom Splenomegalie – häufig in Kombination mit einer Thrombozytopenie – treten bei vielen Patienten eine Hepatomegalie und/oder eine Anämie auf (1,2). 70 bis 100% der Patienten haben laut Frau Prof. Plöckinger zudem einen Knochenbefall. Seltener können "Knochenkrisen", d.h. Knocheninfarkte, stärkste Schmerzen verursachen. Knocheninfarkte können, je nach Lokalisation z.B. einen Hüftgelenksersatz erforderlich machen (3). Die Kombination Splenomegalie mit Knochenschmerzen sollte Ärzte hellhörig machen und auch an diese Speichererkrankung denken lassen. Außerdem typisch: ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl und Fatigue-Syndrom. Den Morbus Gaucher im Hinterkopf zu haben, ist wichtig: "Denn wir diagnostizieren nur Erkrankungen, die wir kennen."

Verdacht auf Morbus Gaucher – was nun?

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch den Nachweis einer verminderten Aktivität der Glukozerebrosidase (4). Für diesen Enzymtest ist ein kostenfreier und einfach in die Praxisroutine zu integrierender Trockenbluttest erhältlich. Zwar wird in der täglichen Praxis bei einer Splenomegalie häufig ein Knochenmarkausstrich für den Ausschluss von hämatologischen Erkrankungen gemacht. Für die Diagnose eines Morbus Gaucher ist dieser jedoch nicht nötig (4). Ein Fehlen von Gaucher-Zellen im Aspirat schließe einen Morbus Gaucher nicht aus, betonte Privatdozent Dr. Massenkeil, denn diese sind nicht gleichmäßig im Knochenmark verteilt. Nach einem positiven Enzymtest wird empfohlen, die Gaucher-Diagnose molekulargenetisch zu bestätigen (1). Die Genanalyse ist dabei aus derselben Trockenblutkarte möglich wie die Enzymatik.

Spezifische Therapie

"Die Diagnose ist auch deswegen so wichtig, weil für die Morbus Gaucher-Patienten Therapien verfügbar sind", betonte Frau Prof. Plöckinger. Bereits seit 1997 kann mit Imiglucerase (Cerezyme®) das fehlende Enzym im Rahmen einer intravenösen Enzymersatztherapie substituiert werden. Imiglucerase wirkt effektiv auf die viszerale, hämatologische und ossäre Beteiligung und damit auf alle wichtigen Krankheitssymptome (5). Eine rechtzeitige Behandlung kann nicht nur die Progression der Erkrankung aufhalten, sondern auch zur Rückbildung von Krankheitsmanifestationen beitragen – bis hin zur Normalisierung (6). Plöckinger ergänzte: "Die Knochenschmerzen beeinträchtigen das Leben sehr stark und waren für die Betroffenen, bevor es spezifische Behandlungsmöglichkeiten gab, kaum auszuhalten."

Seit vergangenem Jahr steht mit Eliglustat (Cerdelga®) die erste orale First-line-Therapie bei Morbus Gaucher Typ 1 zur Verfügung (7), die Patienten mehr Flexibilität im Alltag bieten kann. Als spezifische Substratreduktionstherapie zielt sie darauf ab, die Syntheserate der Glukozerebroside zu verringern und so an den gestörten Abbaustoffwechsel der Patienten mit Morbus Gaucher Typ 1 anzupassen. Dadurch kann Eliglustat die Anreicherung von Glukozerebrosid verhindern und die klinischen Manifestationen lindern (7). Vor Therapiebeginn muss der CYP2D6-Metabolisierungsstatus bestimmt werden (7). In einer Phase 3-Studie wurde die Nicht-Unterlegenheit von Cerdelga® gegenüber Cerezyme® nachgewiesen (8). Mittlerweile zeigen Daten der offenen Verlängerungsstudie, dass Eliglustat den Krankheitsverlauf nachhaltig über vier Jahre stabilisieren kann (9). Plöckinger wies abschließend darauf hin: "Die Effekte der Substratreduktionstherapie sind etwa vergleichbar wie bei der Enzymersatztherapie."
Sanofi Genzyme
Literatur:
(1) Rosenbloom BE, Weinreb NJ. Gaucher disease: A comprehensive review. Crit Rev Oncog. 2013;18:163-175
(2) Goker-Alpan O. Optimal Therapy in Gaucher Disease. Ther Clin Risk Manag. 2010;6:315-323
(3) Mikosch P. Osteologische Veränderungen bei Morbus Gaucher. J Miner Stoffwechs 2008;15:44-48
(4) Niederau C. et al. Empfehlungen zu Diagnose und Therapie des Morbus Gaucher Med Klin 2001;96:32-39
(5) Fachinformation Cerezyme®, Stand 07/2016
(6) Pastores GM, Recombinant glucocerbrosidase (Imiglucerase) as a therapy for Gaucher disease. Biodrugs 2010;24:41-47
(7) Fachinformation Cerdelga®, Stand 03/2015
(8) Cox TM et al. Eliglustat compared with imiglucerase in patients with Gaucher’s disease type 1 stabilised on enzyme replacement therapy: a phase 3, randomized, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2015;385:2355-2362
(9) Goker-Alpan O et al. 12th EWGGD 2016; 29.6.-2.7.2016, Zaragoza; Abstract 20
 
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