Abschätzung des Rückfallrisikos
 
GIST-Erkrankungen metastasieren primär auf dem hämatogenen Weg; Leber und Peritoneum sind die beiden Lokalisationen, welche am häufigsten betroffen sind. Da uns heutzutage effektive prophylaktische Maßnahmen zur Senkung des Rückfallrisikos zur Verfügung stehen, kommt der post-operativen Abschätzung des Rückfallrisikos eine essenzielle Bedeutung zu. C. Fletcher publizierte im Anschluss an eine NIH-Konsensus-Konferenz 2002 die erste Risikostratifikation, welche als NIH consensus criteria in die Literatur einging. Sie beinhaltete die beiden Parameter Tumorgröße und Mitosezahl und entsprach lediglich einer Expertenmeinung (9). Im weiteren Verlauf wurden weitere Einteilungen zur Abschätzung des Metastasierungsrisikos ausgearbeitet und auch statistisch validiert. Zu nennen sind hier unter anderem das Armed Force Institute of Pathology (AFIP)-Schema von Dr. Miettinen (Tab. 1) (10) wie auch die von Prof. Dr. Joensuu modifizierten NIH-Kriterien (Tab. 2) (11, 12). Beide Schemata beinhalten neben den beiden bekannten Risikofaktoren wie Tumorgröße und mitotischer Index als dritte Variable die Tumorlokalisation (Magen vs. Nicht-Magen) und haben ihre jeweiligen Stärken und Schwächen. Dementsprechend konnte sich kein Schema für die Risikostratifikation gegenüber den anderen durchsetzen. Um das Rückfallrisiko in einem individuellen Fall möglichst akkurat abschätzen zu können, werden am besten die von Prof. Joensuu ausgearbeiteten contour-maps (13) verwendet. Die beiden Risikofaktoren Tumorgröße und Mitosezahl werden dort – im Gegensatz zu den oben aufgeführten Risikoschemata – nicht als dichotone, sondern als lineare Variable verwendet. Dies führt zu einem feiner abgestuften Rückfallrisiko-Bewertung.
 

Tab. 1: Risikostratifikation nach Miettinen (AFIP-Schema) (mod. nach (10)). *sehr geringe Fallzahl, #=keine Tumoren dieser Kategorie in der Studie eingeschlossen, HPF=high-power field

 
 
Das Ergebnis der Mutationsanalyse scheint auch einen gewissen Einfluss auf das Rückfallrisiko zu haben; es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer PDGFRA-Mutation oder einem Wildtyp-GIST (keine KIT- und keine PDGFRA-Veränderung) ein geringeres Rückfallrisiko aufweisen als Patienten mit einer KIT-Mutation; das Resultat der Mutationsanalyse weist aber im Vergleich zu den etablierten Risikofaktoren wie Tumorgröße, -lokalisation und mitotischer Index eine untergeordnete Bedeutung auf (14). Gleiches gilt auch für die R1-Resektion; sie ist ebenfalls kein unabhängiger Risikofaktor. Der Grund könnte darin zu sehen sein, dass Patienten, bei denen lediglich eine R1-Resektion möglich war, zuvor häufig einen großen Tumor hatten und damit per se schon ein erhöhtes Rückfallrisiko aufwiesen. Eine kleine, retrospektive Single-center-Studie konnte aber bei R0- und R1-Patienten ein signifikant unterschiedliches Rückfallrisiko aufzeigen (15). Aus diesem Grund sollte bei jeder Operation eine R0-Resektion angestrebt werden; bestehen hier bereits präoperativ von chirurgischer Seite her Zweifel, so muss über eine neoadjuvante Strategie nachgedacht werden.
 
Tumorruptur wird im Allgemeinen von den Experten mit einem 80-100%igen Rückfallrisiko in Verbindung gebracht (16). Patienten sollten daher in Analogie zur metastasierten Situation lebenslänglich mit Imatinib behandelt werden. Eine operationsbedingte Tumorruptur gilt es unter allen Umständen zu vermeiden.
 

Tab. 2: Modifizierte NIH-Konsensus-Kriteria (mod. nach (11)). HPFs=high-power fields