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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. April 2017
Seite 1/5
Systemische Therapie des Pleuramesothelioms: Standards und neue Entwicklungen

T. Duell, Pneumologische Onkologie, Asklepios Lungenfachkliniken München-Gauting.

Das maligne Pleuramesotheliom (MPM) ist eine seltene Erkrankung, die vom Rippenfell ausgeht und als Signaltumor für eine Asbestexposition gilt. Die Latenz zwischen Exposition und Auftreten der Erkrankung beträgt über 20 Jahre. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei etwa 2/100.000 mit erheblichen regionalen Unterschieden, Männer sind 3-4 mal häufiger betroffen. Histologisch am häufigsten ist der prognostisch günstigere epitheloide gefolgt vom sarkomatoiden und biphasischen Subtyp. Der Altersgipfel bei Diagnosestellung ist stetig gestiegen und liegt nun bei über 80 Jahren. Auch aufgrund des flächenhaften Wachstums ist das MPM eine schwer behandelbare Krankheit, die in der Regel nicht heilbar ist. Neben chirurgischen Maßnahmen zur Diagnosesicherung, zur Kontrolle von begleitenden Pleuraergüssen und zur Tumorreduktion spielt die systemische Therapie eine wesentliche Rolle bei der Versorgung von Patienten mit MPM. Die folgende Arbeit gibt eine Übersicht über die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten inklusive innovativer Ansätze.
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Systemische Standardbehandlung

Die systemische Therapie ist die wesentliche Säule der Therapie des malignen Pleuramesothelioms (MPM), sowohl im multimodalen Ansatz in Verbindung mit chirurgischen Eingriffen, als auch im rein palliativen Kontext. Bei nicht resektabler Erkrankung hat sich (in den ersten größeren randomisierten Studien zu dieser Erkrankung überhaupt) die Kombination aus einem Antifolat mit Cisplatin einer Cisplatin-Monotherapie als überlegen erwiesen (1, 2). Als therapeutischer Standard gilt seither die Kombination aus Pemetrexed und Cisplatin, die einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber einer Monotherapie mit Cisplatin von 12,1 versus 9,3 Monaten gezeigt hatte (1). Bezüglich des Gesamtüberlebens hat sich in einer aktuellen Meta-Analyse die Kombination aus Pemetrexed und Carboplatin der mit Cisplatin hinsichtlich des Überlebens als gleichwertig erwiesen (HR=1,04 (0,9-1,21)), die gerade bei den häufig älteren Patienten und Patienten in reduziertem klinischen Zustand zu bevorzugen ist (3); die Ansprechrate (CR + PR) war unter Cisplatin dabei allerdings höher (HR=1,23 (1,04-1,47)).
 
Üblicherweise werden im nicht operablen Stadium 4-6 Zyklen einer Platin-haltigen Therapie verabreicht, der Stellenwert einer Erhaltungstherapie ist aktuell nicht geklärt. Es laufen derzeit aber Therapieoptimierungsstudien, die klären sollen, ob 4 Zyklen Pemetrexed/Platin gegenüber 6 Zyklen gleichwertig sind (www.ClinicalTrials.gov; NCT02497053) und ob eine Pemetrexed-Erhaltung nach Pemetrexed/Platin in der Erstlinie gegenüber der reinen Nachbeobachtung vorteilhaft ist (NCT01085630).

Nach Versagen einer Erstlinientherapie oder auch bei späterem Progress gibt es keine zugelassene Rezidivbehandlung. Nach längerer Pause kann eine Pemetrexed-basierte Reinduktionstherapie eingesetzt werden, sofern nicht ein Progress Grund für den Therapieabbruch war. In der Praxis wird neben Gemcitabin auch Vinorelbin als Rezidivtherapeutikum auf Basis einer individuellen Therapieentscheidung gegeben, auch wenn die Datenlage hierfür dürftig und der Nutzen fraglich ist (4). Wenn möglich, wäre eine Therapie im Rahmen einer klinischen Studie zu bevorzugen. Jede Therapieentscheidung sollte unter sorgfältiger Abwägung von zu erwartendem Nutzen und der Belastung getroffen werden. Je jünger und fitter ein Patient ist, desto mehr Lebenszeit wird durch ein aggressives Vorgehen möglicherweise zu gewinnen sein. Der Patient und seine Angehörigen sollten nach entsprechend umfassender Aufklärung unbedingt in den Entscheidungsfindungsprozess eingebunden werden.

Festzuhalten bleibt, dass es sich beim MPM um eine Erkrankung handelt, die in der Regel nicht heilbar ist, auch nicht durch aggressive Chirurgie und multimodale Behandlungsansätze. Zum Management von Patienten mit MPM gibt es auch aktuelle Praxis-Guidelines der Europäischen Gesellschaft für medizinische Onkologie (www.esmo.org) und des amerikanischen National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.NCCN.org). Abbildung 1 zeigt die Bilder einer Patientin mit einem Mesotheliom vom epitheloiden Typ mit den typischen pleuralen Tumorauflagerungen.
 
Abb. 1: Typischer Befund: (A) CT-Thorax, (B) MRT-Thorax und (C) PET-CT einer Patientin mit neu diagnostiziertem malignen MPM links; es finden sich z.T. grobknotige, stark PET-positive Auflagerungen auf der Pleura (Pfeile) sowie ein residuelles liquides basales Pleuraprodukt (Stern) in der CT nach Drainagetherapie.
Abb. 1: Typischer Befund einer Patientin mit neu diagnostiziertem malignen MPM links.
 
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