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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

04. Juli 2014 Rektumkarzinom: Experten treffen sich zum Consensus-Meeting in St. Gallen

Zum zweiten Mal trafen sich in St. Gallen Experten zur EORTC Gastrointestinal Cancer Conference (GICC), die sich in diesem Jahr mit der Behandlung des Rektumkarzinoms beschäftigte. Prof. Dr. Florian Otto konnte als Kongresspräsident Teilnehmer aus 43 Ländern weltweit begrüßen, die in drei Tagen das Rektumkarzinom aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchteten.

Das Staging beim frühen Rektumkarzinom

Wenige Patienten mit Rektumkarzinom werden in einem frühen Stadium diagnostiziert. Etwa ein Drittel der Patienten mit frühinvasiven Tumoren (sm1 nach Kikuchi-Klassifikation) kann konservativ behandelt werden, ohne die volle TME-Prozedur anzuwenden. Wichtig ist es daher, Patienten mit geringem Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung zu identifizieren. Bei der Bildgebung kleiner Läsionen kommt es darauf an, die intakte Muscularis propria zu bestätigen und die Lokalität innerhalb des Mesorektums zu identifizieren, erklärte Prof. Dr. Gina Brown, The Royal Marsden, London. Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist eine häufig verwendete Methode für das Staging bei frühen rektalen Läsionen. Es sei allerdings nicht so einfach, qualitativ gute Bilder zu erhalten und die Bilder richtig zu interpretieren, bemerkte Brown. Der Vorteil der hochauflösenden Dünnschicht-MRT gegenüber dem EUS sei, dass sich das Mesorektum komplett darstellen lasse. Zudem sei durch das MRT die volle Dicke der Muscularis propria darstellbar, auch bei tiefer Penetration des Tumors. Die pathologische Information über die Aggressivität und die Prognose des Tumors entscheide am Ende über den Erfolg einer lokalen Exzision.

Pathologische Hilfen zur Optimierung der Tumorexzision

War früher die hohe lokale Rückfallrate nach Operation das Hauptproblem in der Behandlung des Rektumkarinoms, so wurden in den letzten Jahren große Fortschritte in Bezug auf die Operationstechniken (totale Mesorektum-Exzision) in Kombination mit neoadjuvanter Therapie gemacht. Prof. Iris Nagtegaal, Radboud University Medical Center, Nijmegen, zeigte von der Seite des Pathologen auf, was zur Optimierung der Rektumkarzinom-Operation heute wichtig ist. Neben Standardfaktoren, wie Penetrationstiefe und Lymphknotenstatus sei der zirkumferentielle Resektionsrand (circumferential resection margin, CRM) wohl der wichtigste Prognosefaktor (1). Ist die Operation nicht optimal verlaufen und das Tumorgewebe nicht bis 1 mm oder mehr vom CRM entfernt, so könne dies nicht von einer neoadjuvanten Therapie wettgemacht werden, betonte Nagtegaal. Nach neoadjuvanter Therapie ist der prognostische Wert des CRM signifikant höher als bei alleiniger Operation und in Verbindung mit dem Lymphknotenstatus der TNM-Klassifikation überlegen (2). Zusätzlich zum CRM könne die Qualität der Operation auch anhand der makroskopischen Evaluation des resezierten Gewebes beurteilt werden. Die Evaluation der Resektionsebene (mesorektale Faszie, Intramesorektom, Muscularis propria) zeige klinisch relevante Informationen zur Vollständigkeit der Exzision.

Neoadjuvante Chemoradiotherapie

Eine offene Frage ist, ob die zusätzliche Gabe von Oxaliplatin zu einer präoperativen oralen Fluoropyrimidin-basierten Chemoradiotherapie (CRT) gefolgt von einer postoperativen adjuvanten Fluoropyrimidin-basierten Chemotherapie (CT) das krankheitsfreie Überleben (DFS) bei lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom verlängern kann. In der PETACC-6-Studie erhielten 1.094 Patienten mit einem Rektumkarzinom mit einem Abstand von maximal 12 cm zum Analrand, T3/4 und/oder Lymphknoten-positiv, ohne Anzeichen einer metastasierten Erkrankung und als resektabel oder potentiell resektabel erachtet, randomisiert über fünf Wochen eine präoperative CRT mit Capecitabin, gefolgt von sechs Zyklen adjuvanter CT mit Capecitabin mit oder ohne zusätzlichem Oxaliplatin vor und nach Operation. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten war kein Unterschied in der lokoregionalen Tumorkontrolle zu sehen. An Nebenwirkungen traten Grad 3-Toxizitäten, vor allem Diarrhoen, mehr als doppelt so häufig im Oxaliplatin-Arm auf verglichen mit dem Platin-freien Regime, erklärte Prof. Hans-Joachim Schmoll, Universitätsklinikum Halle (Saale).

Lebermetastasen

Lebermetastasen präsentieren sich klinisch sehr unterschiedlich, abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des Primärtumors, der metastatischen Erkrankung in die Leber und dem Vorhandensein extrahepatischer Erkrankung. Prof. Bernhard Nordlinger, Université Versailles Saint Quentin en Yvelines, sprach sich aufgrund der Ergebnisse der EORTC 40983-Studie für eine perioperative Chemotherapie bei resektabler Lebermetastasierung aus. In der EORTC 40983-Studie wurde die perioperative Chemotherapie mit sechs Zyklen FOLFOX4 vor und sechs Zyklen FOLFOX4 nach Operation versus alleiniger Operation untersucht. Die perioperative Therapie verlängerte das progressionsfreie Überleben (PFS) ausgewählter Patienten mit einer Steigerung der 3-Jahres-PFS-Rate um 8,1% signifikant (HR=0,77; p=0,041) (3). In Bezug auf das Gesamtüberleben (OS) wurde, trotz einer Steigerung der 5-Jahres-OS-Rate um 4,1% und 8,7 Monaten Verlängerung des medianen OS, die statistische Signifikanz nicht erreicht (HR=0,87; p=0,303) (4). Dies könne bei der statistischen Power der Studie allerdings auch nicht erwartet werden, so Nordlinger.

Für Prof. Dr. Jürgen Weitz, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, sieht laut aktueller Studienlage keinen Vorteil durch eine neoadjuvante Chemotherapie. Als positiver Effekt der neoadjuvanten Therapie werde propagiert, frühzeitig Informationen über die Tumorbiologie oder die Chemosensitivität der Metastasen zu erhalten und die adjuvante Therapie entsprechend darauf abstimmen zu können. Weitz zeigte, dass in der EORTC 40983-Studie nur 7% der Patienten überhaupt einen Krankheitsprogress als bestes Ansprechen hatten und somit - bisher nicht nachgewiesen - von dieser Information profitieren könnten. Dagegen gebe es einige Nachteile, wie das häufigere Auftreten perioperativer Komplikationen, die - auch wenn sie reversibel seien - die Prognose der Patienten erheblich verschlechtere. Zudem könne die Hepatotoxizität der Chemotherapie die Operation negativ beeinflussen oder die Genauigkeit der CT-Bildgebung verschlechtern.

Synchron auftretende Lebermetastasen

Prof. Dr. Florian Lordick, Universitätsklinikum Leipzig, ging der Frage nach, ob Patienten von der Resektion des asymptomatischen Primärtumors oder besser von einer primären Chemotherapie bei Anwesenheit von synchronen nicht-resektablen Lebermetastasen profitieren. In der Literatur gibt es sowohl Analysen, die eine Verlängerung des Gesamtüberlebens bei Resektion zeigen, wie z.B. eine US-amerikanische Analyse der SEER-Datenbank, als auch Analysen, die die Sicherheit einer primären Chemotherapie bestätigen. In der SEER-Datenbank wurden 26.754 Patienten mit Stadium IV-Kolorektalkarzinom identifiziert, von denen 17.658 eine primäre Tumorresektion erhielten (5). Das Überleben war in der operierten Gruppe signifikant verbessert mit median 11 versus 2 Monaten beim Kolonkarzinom und 16 versus 6 Monaten beim Rektumkarzinom. Das 1-Jahres-OS betrug 45% versus 12% (p<0,001). Laut Analyse von sieben publizierten Fallserien mit 850 Patienten kam es bei Patienten, die primär eine Chemotherapie oder eine Operation erhielten, unter Chemotherapie bei 13,9 % zu intestinalen Obstruktionen und bei 3% der Patienten zu Blutungen, verglichen mit 18,8-47,0% postoperativer Morbidität in der Gruppe mit primärer Resektion des Primärtumors (6).

In einer weiteren Untersuchung von 233 Patienten mit Kolon- oder Rektumkarzinom, die primär eine Chemotherapie inklusive Bevacizumab erhielten, zeigten 89% der Patienten niemals eine Komplikation durch den Primärtumor und 20% konnten einer sekundären Metastasenresektion unterzogen werden (7). In dieser Studie wurde auch gezeigt, dass die Lokalisation des Primärtumors im Rektum nicht mit einer erhöhten Interventionsrate assoziiert war. Eine aktuelle französische Studie rekrutierte 216 Kolorektalkarzinom-Patienten mit synchronen Lebermetastasen, von denen 156 Patienten eine primäre Resektion erhielten (8). Die Charakteristik der Patienten zwischen nicht-resezierten und resezierten Patienten war ausgeglichen mit der Ausnahme, dass Patienten mit Rektumkarzinom häufiger nicht reseziert wurden. In der multivariaten Analyse zeigte sich die Resektion des Primärtumors als stärkster prognostischer Faktor mit einer Hazard Ratio für PFS von 0,5 (p=0,0002) und für OS von 0,6 (p<0,0001).

Aufgrund der kontroversen Studienlage verwies Lordick auf zwei Studien, die zumindest für das Kolonkarzinom der Frage nach der Resektion des asymptomatischen Primärtumors prospektiv nachgehen, die deutsche SYNCHRONOUS-Studie und die niederländische CAIRO-4-Studie.

Dr. Ine Schmale

2nd St.Gallen-EORTC Gastrointestinal Cancer Conference, St.Gallen/Schweiz, 6.-8. März 2014


Literaturhinweise:
(1) Nagtegaal ID und Quirke P. J Clin Oncol 2008; 26:303-312.
(2) Nagtegaal ID et al. J Clin Oncol 2007; 1647-1650.
(3) Nordlinger B et al. Lancet 2008; 37:1007-1016.
(4) Nordlinger B et al. Lancet Oncol 2013; 14:1208-1215.
(5) Cook AD et al. Ann Surg Oncol 2005; 12:637-645.
(6) Scheer MGW et al. Ann Oncol 2008; 19:1829-1835.
(7) Poultsides GA et al. J Clin Oncol 2009; 27:3379-3384.
(8) Ferrand F et al. Eur J Cancer 2013; 49:90-97.


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