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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. April 2019 Diagnostik und Therapie des malignen Perikardergusses beim Mammakarzinom

V. Gerthofer, A. Ignatov, O. Ortmann, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universitätsklinik Regensburg.

Ein maligner Perikarderguss im Rahmen einer Karzinom-Erkrankung lässt sich in 2-15% der durchgeführten Autopsien, klinisch aber nur in 0,1% nachweisen (1-3). Demzufolge bleibt ein Perikarderguss oftmals inapparent. Unabhängig von der zugrundeliegenden Ursache können Husten, Brustschmerz oder Dyspnoe und Tachykardie auftreten (4), deutlich seltener kommt es in Folge einer nervalen Kompression zu Heiserkeit oder rezidivierendem Singultus. Ein massiver Perikarderguss hingegen kann zu einer Herzbeuteltamponade führen und spätestens mit Eintreten hämodynamischer Instabilität akut therapiebedürftig werden (5, 6). Nach dem Bronchialkarzinom ist das Mammakarzinom die zweithäufigste Entität einer metastatischen Perikardneoplasie (7) gefolgt von hämatologischen Neoplasien wie Lymphomen und Leukämien sowie gastrointestinalen Malignomen. Unter Berücksichtigung der Subtypen des Mammakarzinoms tritt eine mediastinale oder pulmonale Metastasierung v.a. bei Hormonrezeptor-positiven/HER2-negativen oder triple-negativen Karzinomen (TNBC) auf (8), wobei auch hier eine spezifisch perikardiale Metastasierung nicht gesondert betrachtet wird. In verschiedenen Fallberichten werden maligne Perikardergüsse v.a. bei TNBC oder HER2-positivem Mammakarzinom beschrieben (9-11).
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Mit dem Auftreten eines malignen Perikardergusses beträgt das Gesamtüberleben (OS) der Betroffenen (abhängig von der zugrundeliegenden Entität) zwischen 2 und 26 Monaten (12, 13).

Bei klinischem Verdacht auf einen Perikarderguss stehen mehrere Diagnostika zur Verfügung. Neben bildgebenden Verfahren wie einer Röntgen-Thorax-Aufnahme (oftmals das primäre Diagnostikum bei neu auftretender Dyspnoe), CT oder MRT können sich auch im EKG Veränderungen zeigen, die aber unspezifisch sind und somit nur den Verdacht auf einen Perikarderguss erhärten, aber niemals beweisen können (u.a. Sinustachykardie, ST- oder T-Wellen-Veränderungen, eingeschränkte QRS-Komplexe oder ein elektrisches Alternans). Das Diagnostikum der Wahl bleibt die Echokardiographie, in der sich nicht nur das Ausmaß des Ergusses, sondern auch die Auswirkungen auf die kardiale Pumpfunktion darstellen lassen. Kriterien für das Vorliegen einer Herzbeuteltamponade sind u.a. der Kollaps des rechten Vorhofs in der terminalen Diastole sowie Volumenverlust des rechten Ventrikels während der frühen Diastole. Außerdem können reziproke, atemabhängige Volumenänderungen beider Ventrikel und eine Dilatation der V. cava inferior mit einer verminderten Reduktion des Durchmessers von < 50% während der Inspiration auftreten (14, 15).

Für Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung und perikardialer Beteiligung, die zu subjektiven Beschwerden führt oder hämodynamische Relevanz hat, muss individuell eine Intervention gewählt werden, die bei möglichst geringem Risiko zur Symptombesserung, Wiederholungsprävention und Verbesserung der Lebensqualität beiträgt (16). Grundsätzlich können chirurgische Verfahren, u.a. die subxiphoidale Perikardiotomie, eine anterolaterale Thorakotomie oder eine Video-assistierte thorakoskopische Perikardiotomie (VATS) mit pleuroperikardialer Fensterung, weniger invasiven Interventionsmöglichkeiten gegenübergestellt werden (Tab. 1, adaptiert nach (14)).
 
Tab. 1: Management des malignen Perikardergusses: Interventionsmöglichkeiten (mod. nach (4, 5, 17-20)).
 
Konservativ Monitoring des Perikardergusses
mittels regelmäßiger Echokardiographie
unter Fortführung der Systemtherapie
Klinisch stabiler Erguss
ohne hämodynamische Relevanz
Minimal-invasiv Perikardiozentese
+/- Drainage bis < 30 ml/24 h
+/- Instillation sklerosierender
Substanzen/Chemotherapeutika
Risikoarme Interventionsmöglichkeit
bei behandlungsbedürftigem Erguss
mit hämodynamischer Relevanz
Perkutane Ballonkardiotomie
Chirurgisch Subxiphoidale Perikardiotomie Komplikationsreiche, invasive Eingriffe mit reduziertem Rezidivrisiko
Perikardioperitoneale Fensterung
durch das Diaphragma
Anterolaterale Thorakotomie
mit pleuroperikardialer Fensterung
Video-assistierte thorakoskopische
Perikardiotomie (VATS) mit pleuroperikardialer Fensterung


Gemäß den Empfehlungen der Euro-pean Society of Cardiology (ESC) von 2015 ist bei Vorliegen einer Herzbeuteltamponade eine Perikardiozentese mit dem Ziel der Symptomlinderung sowie der histologischen Sicherung indiziert (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B) (21).

Nach der Akuttherapie besteht ein hohes Risiko für das Wiederauftreten eines therapiebedürftigen Perikardergusses. Nach alleiniger Perikardiozentese wird von Rezidivraten zwischen 33% und bis zu 40% berichtet (22-24). Eine erweiterte Perikarddrainage sollte deshalb bei hochgradigem Verdacht und insbesondere bei gesichert malignem Erguss durchgeführt werden, um das Wiederholungsrisiko zu minimieren und eine intraperikardiale Therapie zu ermöglichen (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B) (21).

Den Guidelines der ESC zufolge ist die Prävention eines erneuten Ergusses sowohl durch Instillation sklerosierender als auch zytostatischer Substanzen möglich.

Nach erweiterter Perikarddrainage, Perikardsklerosierung und perikardialer Ballonperikardiotomie können die Rezidivraten auf 12,1%, 10,8% bzw. 10,3% reduziert werden (23). Bei Vorliegen eines Mammakarzinoms wird v.a. zu einer intraperikardialen Therapie mit Thiotepa geraten (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B) (21). In den Therapieempfehlungen der Kommission Mamma der AGO werden Cisplatin und Mitoxantron als Chemotherapeutika der Wahl empfohlen (25).

In einem Review, in dem die unterschiedlichen Methoden der Perikardsklerosierung betrachtet wurden, konnte nach intraperikardialer Instillation von Cisplatin, Thiotepa, Bleomycin und Mitoxantron ein vollständiger Rückgang des Ergusses in 70-90% der Fälle erreicht werden, wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzen nachzuweisen waren (26, 27). Während Doxycyclin und Tetracycline aufgrund starker, unspezifischer Entzündungsreaktion Adhäsionen und schließlich eine Fibrosierung des Perikards bedingen, stehen alternativ Chemotherapeutika wie z.B. Cisplatin oder Thiotepa zur Verfügung, die v.a. aufgrund ihrer antitumorösen Eigenschaften wirksam werden (28). Einer Stellungnahme von Lestuzzi et al. aus dem Jahr 2009 zufolge, ist eine intraperikardiale Chemotherapie und damit die Behandlung der ursächlichen Metastasierung der einfachen Sklerosierung angezeigt. Intraperikardial können hohe Konzentrationen des Chemotherapeutikums bei niedrigen peripheren Spiegeln erreicht werden, während unspezifisch wirkende sklerosierende Substanzen z.B. eine konstriktive Perikarditis und damit mehr Schaden als Nutzen bedingen können (29-31). Nach intraperikardialer Chemotherapie lag die durchschnittliche Zeit bis zum Wiederauftreten bei 372 Tagen, nach 12 Monaten waren 16% der Patienten frei von malignem Erguss (32).

Zu berücksichtigen bleibt die Tatsache, dass oben genannte Akuttherapien des Perikardergusses eine lokale Behandlung einer Metastasierungslokalisation darstellen. Die Fortführung oder ggf. Umstellung der systemischen Therapie zur Kontrolle der malignen Grunderkrankung spielt in Hinblick auf das Überleben der betroffenen Patienten die entscheidende Rolle (25).


Es besteht kein Interessenkonflikt.


 
Valeria Gerthofer Valeria Gerthofer
Assistenzärztin

Caritas Krankenhaus St. Josef
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Lehrstuhl der Universität Regensburg
Landshuter Str. 65
93053 Regensburg

E-Mail: vgerthofer@caritasstjosef.de












 
ABSTRACT

V. Gerthofer, A. Ignatov, O. Ortmann, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Caritas-Krankenhaus St. Josef, Universitätsklinik Regensburg.
 

Malignant pericardial effusion due to pericardial metastasis of breast cancer can cause pericardial tamponade and in consequence lead to hemodynamic instability. With appearance of malignant pericardial effusion median overall survival lies between 2 and 26 months. Pericardial effusion can be diagnosed with imaging methods, ECG and most important echocardiography. There are various ways of managing pericardial effusion in patients with advanced breast cancer. Besides clinical monitoring, minimal invasive or surgical procedures can be performed with or without instillation of sclerosing or cytostatic agents. But most important, systemic tumor specific therapy like chemotherapy needs to be continued. In this review we present diagnostic and therapeutic methods of malignant pericardial effusion in breast cancer patients.
 

Keywords: Malignant pericardial effusion, breast cancer
 

Literatur:

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