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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/2
Chirurgische Therapie des Pankreaskarzinoms – Grenzen fallen

M. Bahra, Chirurgische Klinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Nach wie vor ist die Resektion des Pankreaskarzinoms die Voraussetzung für eine kurative Therapie des lokal resektablen, nicht metastasierten Pankreaskarzinoms (1). Bisweilen galt, dass lediglich ca. 20% der Fälle primär resektabel sind und ca. 80% der Fälle bei Diagnosestellung ein lokal fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Krankheitsbild zeigen. Im Rahmen neoadjuvanter und multimodaler Therapiekonzepte zeigen sich jedoch aktuell immer häufiger Patienten, bei denen die Einschätzung der Resektabilität neu beurteilt werden muss. Dies führt dann häufig doch zu einer chirurgischen Exploration mit dem Ergebnis einer Resektion des Tumors. Somit stellt sich die Frage, ob der Begriff der Resektabilität neu zu definieren ist (2).
In unserem eigenen Zentrum ist der Anteil von Patienten, welche erst sekundär als resektabel klassifiziert worden sind, in den letzten Jahren stetig angestiegen. Ob ein Patient als primär lokal resektabel eingeschätzt wird, hängt nach wie vor sehr von den beurteilenden Ärzten ab.
 
Eine Tumorinfiltration der Pfortader stellt z.B. keine Kontraindikation für eine Resektion dar. Auch die Infiltration von Nachbarorganen stellt keine grundsätzliche Kontraindikation für eine Resektion dar, da in spezialisierten Zentren auch multiviszerale Resektionen mit einer vertretbaren Morbidität und Mortalität durchgeführt werden. Dieser Aspekt findet sich so auch in der derzeit noch gültigen S3-Leitlinie wieder. Schwieriger ist dagegen die Beurteilung einer arteriellen Infiltration. Bemüht man hier die aktuelle S3-Leitlinie, findet man folgende Empfehlung: „Bei Infiltration des Truncus coeliacus oder der Arteria mesenterica superior durch den Primärtumor sollte keine Resektion des Primärtumors durchgeführt werden“ (3). Eine Ummauerung des Truncus coeliacus oder auch der A. hepatica communis durch ein Karzinom des Pankreaskorpus stellt aus rein chirurgisch-technischer Sicht keine prinzipielle Kontraindikation für eine Resektion dar. Für eine angestrebte Resektion ist dann aber eine multimodale Vorbereitung im Sinne einer präoperativen radiologisch-interventionellen Embolisation des Truncus coeliacus nötig. Ist eine solche Embolisation erfolgreich, kann nach Etablierung von arteriellen Kollateralen eine Resektion des Tumors mitsamt der Gefäße durchgeführt werden (Appleby-Operation, siehe auch Beitrag von D. Geisel, „Pankreaskarzinom – Diagnostik und Intervention“) (4).
 
Im Kontext neoadjuvant behandelter Patienten wird die Empfehlung hinsichtlich des Vorgehens bei Gefäßbeteiligung in der Neuauflage der Leitlinie diskutiert werden müssen. Ähnlich der Beobachtung beim kolorektalen Karzinom oder auch Ösophaguskarzinom zeigen sich in den histopathologischen Aufarbeitungen der Resektate sekundär resezierter Tumoren nach neoadjuvanter Therapie häufig hohe Regressionsgrade bis hin zum völligen Fehlen vitaler Tumorzellen (5). Diese Regressionsgrade korrelieren sehr häufig nicht mit der präoperativen Bildgebung. Im Einzelfall kann dies somit bedeuten, dass ein als irresektabel klassifizierter Tumor nach chirurgischer Exploration und Resektion in einer R0-Resektion endet und dann in der pathologischen Aufarbeitung keine vitalen Tumorzellen mehr zu finden sind. Somit sollte jeder Patient auch bei primär lokal fortgeschrittenem Tumor hinsichtlich einer möglichen sekundären Resektion evaluiert werden.
 

Begriff Borderline-Resektabilität muss relativiert werden
 
Noch schwieriger wird die Situation, wenn präoperativ von einer sog. Borderline-Resektabilität gesprochen wird. Die S3-Leitlinie bedient sich hier der Guideline des US-amerikanischen National Comprehensive Cancer Networks (NCCN): Voraussetzung ist das Fehlen von Fernmetastasen. Als borderline-resektabel wird z.B. eine Infiltration der V. mesenterica superior bzw. der Pfortader, entsprechend einem direkten Kontakt des Tumors mit oder ohne Stenosierung des Gefäßlumens, oder ein Encasement der V. mesenterica superior bzw. der Pfortader ohne gleichzeitiges Encasement der nahegelegenen Arterien definiert. Bezüglich der arteriellen Situation wird ein Encasement der A. gastroduodenalis bis zur A. hepatica mit entweder kurzstreckigem Encasement oder direktem Kontakt zur A. hepatica, aber ohne Ausdehnung bis zum Truncus coeliacus, oder eine Ummauerung der A. mesenterica superior bis max. 180° der Gefäßzirkumferenz definiert (6). Es zeigt sich aber bei den Patienten, welche neoadjuvant therapiert wurden, dass eine genaue Bestimmung insbesondere des Tumorkontaktes zu den Gefäßen nicht ohne weiteres möglich ist. Dies ist in der für das Pankreaskarzinom charakteristischen Verdichtung des umgebenden Bindegewebes begründet. Diese „desmoplastische Reaktion“ ist in den bildgebenden Verfahren schlecht vom eigentlichen Tumor zu unterscheiden.


Die Anforderungen an die präoperative Diagnostik werden sich ändern müssen
 
Somit sollten Patienten, welche neoadjuvant therapiert wurden, unbedingt in einem Zentrum zur abschließenden Beurteilung vorgestellt werden. Im Zweifel sollte dann eine chirurgische Exploration erfolgen, um eine endgültige Beurteilung der Resektabilität zu erlangen. Wichtig ist, dass eine explorative Laparoskopie dabei definitiv nicht ausreichend ist, da hier in Bezug auf die Lagebeziehungen des Tumors zu den Viszeralgefäßen keine endgültigen Aussagen gemacht werden können (6). Voraussetzung für eine Exploration sollte allerdings ein signifikanter Abfall des Tumormarkers CA 19-9 für all diejenigen Patienten sein, welche zu Beginn der neoadjuvanten Therapie einen erhöhten Tumormarker gezeigt haben (8).
 

Bis auf weiteres gilt: Im Zweifel immer eine chirurgische Exploration anstreben
 
Konventionelle Computertomographie bzw. Magnetresonanztomographie können den Therapieerfolg nach Vorbehandlung häufig leider nur unzureichend wiedergeben. Die Folge ist mitunter eine Unterbewertung des Therapieerfolgs durch die Radiologie. Diesem Problem wird nun mit neuartigen bildgebenden Verfahren begegnet. Mit Hilfe der Dual-Energy-Computertomographie (DECT) wird durch eine Jod-Quantifizierung im Gewebe eine Differenzierung von vitalem und avitalem Tumorgewebe realisiert. Voraussetzung für die Anwendung dieses Verfahrens ist die Durchführung einer initialen DECT-Untersuchung vor Beginn der neoadjuvanten Chemotherapie zur Baseline-Quantifizierung. Systematische Untersuchungen zur DECT-Technik werden hoffentlich in Zukunft den endgültigen Stellenwert hinsichtlich der Voraussagekraft der Resektabilität klären (9).
 
 
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