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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. April 2017
Seite 3/5

 
Abb. 2: Klatskin-Tumor vom Bismuth Typ IIIA in der ERCP-Darstellung. Deutliche prä-stenotische Dilatation der intrahepatischen Gallenwege bei filiformer Stenose von Ductus hepaticus dexter et sinister, sowie deutlich längerer Verlauf des Ductus hepaticus sinister bis zur ersten Aufzweigung.
Abb. 2: Klatskin-Tumor vom Bismuth Typ IIIA in der ERCP-Darstellung.


Aufgrund der häufig positiven Schnittränder bei limitierter Resektion ist das Standardverfahren für Bismuth-Typ-II- bis -IV-Tumor heutzutage die radikale Resektion nach dem Nagoya-Schema (nach der gleichnamigen japanischen Universität) (7). Diese beinhaltet die Trisektorektomie rechts (Lebersegmente 4-8) mit Segment 1 und den Gallenwegen bis zum Oberrand des Duodenums (Abb. 3). Außerdem wird von vielen Autoren eine en-bloc-Resektion der Pfortadergabel durchgeführt. Hiermit konnten beachtliche R0-Resektionsraten von über 70% und 5-Jahres-Überlebensraten von über 60% bei Tumoren ohne Lymphknotenmetastasen (ca. 50% der resezierten Tumore) erzielt werden. Kleinere Fallserien berichten außerdem über zusätzliche arterielle Resektionen im Hilus-gebiet. Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität sollte sie jedoch nur bei selektierten Patienten erfolgen.
 
Abb. 3: Situs nach Trisektorektomie rechts bei Klatskin-Tumor und Rekonstruktion. 1: Vena cava, 2: abgesetzer Ductus hepaticus sinister, 3: Vena portae und Arteria hepatica sinistra, 4: Hepaticojejunostomie.
Lupe
Abb. 3: Situs nach Trisektorektomie rechts bei Klatskin-Tumor und Rekonstruktion.


Die Rationale für diese Resektionsform beinhaltet mehrere Aspekte (Abb. 4): Die Lebersegmente 2 und 3 besitzen durch die sog. umbilikale Platte der Leber quasi einen eigenen Hilus mit portaler Trias und werden durch die linke Lebervene separat drainiert. Der linke Ductus hepaticus bietet einen längeren extrahepatischen Verlauf als der rechte, wodurch hier ein weiterer Resektionsabstand von der Hepaticusgabel erreicht werden kann und die biliodigestive Anastomose technisch erleichtert wird. Außerdem drainieren die Gallenwege von Segment 1 oft durch kleine akzessorische kaudale Äste direkt in den Bereich der Hepaticusgabel, so dass in einem hohen Prozentsatz (40-100%) eine Tumorausbreitung nach Segment 1 vorliegt.
 
Abb. 4: Schematische Darstellung der Anatomie des Leberhilus. TU: Tumor (hier Klatskin Bismuth Typ II), DC: Ductus cysticus, DHC: Ductus hepatocholedochus (Absetzung oberhalb des Duodenums), VP: Vena portae, AHC: Arteria hepatica communis, AHD: Arteria hepatica dextra (abgesetzt), S4A: Segmentast zu Lebersegment 4, LTH: Ligamentum teres hepatis. Zu beachten: Im Vergleich zur rechten Seite deutlich längerer Verlauf des Ductus hepaticus sinister vor der Aufzweigung in die Segmentäste II und III, sowie die Bildung eines „eigenen Hilus“ durch die umbilikale Platte.
Abb. 4: Schematische Darstellung der Anatomie des Leberhilus.
 

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