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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

22. März 2019
Seite 1/5
Morphologie und Molekularpathologie von epithelialen Schilddrüsentumoren

K. W. Schmid, Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen.

Über 99% aller Schilddrüsentumoren sind epithelialer Natur; dementsprechend sind nicht-epitheliale Tumoren der Schilddrüse ausgesprochene Raritäten. Im Juni 2017 wurde die 4. Ausgabe der WHO-Klassifikation der Tumoren der Schilddrüse veröffentlicht (1), die eine Reihe wichtiger Änderungen beinhaltet. In dieser Klassifikation erfolgte die Einführung einer Gruppe von Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential („Other encapsulated follicular-patterned thyroid tumours“), in der insbesondere durch die Entität „Nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit PTC-äquivalenten Kernmerkmalen (NIFTP)“ ein entscheidender Schritt zur Verringerung der Diagnose „Schilddrüsenkrebs“ bei Tumoren mit offensichtlich biologisch indolentem Verlauf gemacht wurde. Ebenso erfolgte eine längst überfällige Neubewertung der diagnostischen Kriterien Tumornekrose und Mitosezahl (1, 2), die v.a. bei der Diagnose von gering differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (PDTC) eine entscheidende Rolle spielen (3). Der vorliegende Übersichtsartikel fasst die für die primäre Diagnostik epithelialer Tumoren der Schilddrüse relevanten histologischen/immunhistochemischen Parameter zusammen. Dazu wird auch ein Überblick über die molekularpathologischen Befunde und deren Relevanz für Diagnostik, Prognoseabschätzung und Therapieleitung gegeben.
Epitheliale Schilddrüsentumoren

Epitheliale Tumoren der Schilddrüse werden nach der neuen WHO-Klassifikation (1) in gutartige (Adenome), Tumoren mit unsicherem/geringem Malignitätspotential und Karzinome unterteilt (Tab. 1). Die seit Jahrzehnten existierende traditionelle Unterteilung der Schilddrüsenkarzinome in papilläre (PTC), follikuläre (FTC), medulläre/C-Zell-differenzierte (MTC) und anaplastische (ATC) Karzinome ist zwischenzeitlich durch entsprechende molekularpathologische und genetische Befunde bestens untermauert, wobei die genetischen Veränderungen kaum Überlappungen für die 4 genannten Entitäten aufweisen (4).

 
Tab. 1: Epitheliale Tumoren der Schilddrüse.
Epitheliale Tumoren  
Benigne • Follikuläres Adenom
• Hürthle-Zelladenom
Mit unsicherem/geringem
Malignitätspotential
• Hyalinisierender trabekulärer Tumor
• Follikulärer Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (FT-UMP)
• Gut differenzierter Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (WDT-UMP)
• Nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit PTC-äquivalenten Kernmerkmalen (NIFTP)
Maligne • Follikelzell-differenzierte Karzinome
· Papilläres Karzinom
· Follikuläres Karzinom
· Hürthle-Zellkarzinom
· Differenziertes Karzinom NOS
• C-Zell-differenziertes Karzinom
· Medulläres Karzinom
· Gemischt medulläres und follikuläres Karzinom
• Seltene Karzinome
· Plattenepithelkarzinom
· Mukoepidermoides Karzinom
· Sklerosierendes mukoepidermoides Karzinom mit Eosinophilie
· Muzinöses Karzinom
· Spindelzell-Karzinom mit Thymus-Differenzierung (SETTLE)
· Intrathyroidales Thymuskarzinom


Ausnahmen betreffen insbesondere die follikuläre Variante des PTC mit regelmäßig nachweisbaren onkogenetischen Merkmalen des FTC sowie syndromal auftretende Schilddrüsentumoren (z.B. das mit der familiären Polypose (FAP) assoziierte Schilddrüsenkarzinom, das aufgrund seiner Morphologie einfachheitshalber den PTC zugerechnet wird (kribriform-Morula-artige Variante)). Raritäten wie das muko-epidermoide Karzinom (MEC) und das primäre Plattenepithelkarzinom der Schilddrüse (PEC) weisen offensichtlich keine genetischen Merkmale der 4 klassischen Karzinomtypen auf und werden daher auch weiterhin als eigenständige Entitäten betrachtet.

Die vor mehr als 110 Jahren beschriebene „wuchernde Struma Langhans“ (5) wurde in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts „wiederentdeckt“ (6, 7) und aufgrund ihres biologischen Verlaufs zwischen differenzierten und anaplastischen Karzinomen als „gering differenziertes Karzinom (PDTC)“ als eigenständige Entität etabliert und 2004 auch in die 3. Ausgabe der WHO-Klassifikation aufgenommen (4). Aufgrund des Fehlens einer klaren morphologischen Charakterisierung wurde das PDTC von vielen Pathologen und Klinikern aber auch dann kaum oder gar nicht wahrgenommen, obwohl dieser Tumor mit ungünstigem klinischen Verlauf in Europa 4-7% aller Schilddrüsenmalignome ausmacht. Durch konsequente Neubewertung der diagnostischen Kriterien Tumornekrose und Mitosezahl (1, 2) wurden 2007 mit dem sog. Turin-Konsensus-Vorschlag (3) definierte und international akzeptierte Diagnosekriterien festgelegt.

Tumoren der Schilddrüse mit überwiegend onkozytärer (oxyphiler) Differenzierung stellen sicherlich eine Tumorgruppe mit besonderen Merkmalen dar. Aufgrund des ganz überwiegenden follikulären und/oder soliden Aufbaus wurden sie in den letzten Jahrzehnten der Gruppe der „follikulären Neoplasien (gutartig oder maligne)“ zugerechnet. In der neuen WHO-Klassifikation (Tab. 2) (1) werden onkozytäre Tumoren mit diesem Aufbau nunmehr eigenständig als Hürthle-Zelladenome bzw. Hürthle-Zellkarzinome bezeichnet, obwohl deren Dignitätsbeurteilung weiterhin anhand der Kriterien der follikulären Neoplasien (Kapsel- und/oder Gefäßinvasion) erfolgt. Die offensichtlich seltene onkozytäre Variante des PTC kann nur beim Vorliegen der charakteristischen Kernmerkmale des PTC (Tab. 3) diagnostiziert werden. Auch von anderen Tumorentitäten (MTC, PDTC) gibt es onkozytäre Varianten, die nicht als Hürthle-Zellneoplasien bezeichnet werden sollen.

 
Tab. 2: WHO-Klassifikation der Tumoren der Schilddrüse (mod. nach (1)).
Tumoren der Schilddrüse  
Follikuläres Adenom  
Hyalinisierender
trabekulärer Tumor
 
Andere gekapselte
Schilddrüsentumoren
mit follikulärem Aufbau
• Follikulärer Tumor mit
unsicherem Malignitätspotential
• Gut differenzierter Tumor mit
unsicherem Malignitätspotential
• Nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit
PTC-äquivalenten Kernmerkmalen
Papilläres Karzinom • Follikuläre Variante des PTC
• Gekapselte Variante PTC
• Papilläres Mikrokarzinom
• Kolumnäre Variante des PTC
• Onkozytäre Variante des PTC
Follikuläres Karzinom,
NOS
• FTC, minimal invasiv
• FTC, gekapselt angioinvasiv
• FTC, breit invasiv
Hürthle (onkozytärer)-
Zelltumor
• Hürthle-Zelladenom
• Hürthle-Zellkarzinom
Gering differenziertes
Karzinom
 
Anaplastisches Karzinom  
Plattenepithelkarzinom  
Medulläres Karzinom  
Gemischt medulläres
und follikuläres Karzinom
 
Mukoepidermoides Karzinom  
Sklerosierendes
mukoepidermoides Karzinom
mit Eosinophilie
 
Muzinöses Karzinom  
Ektopes Thymom  
Spindelzelliger epithelialer
Tumor mit Thymus-ähnlicher
Differenzierung
 
Intrathyroidales
Thymuskarzinom
 
Paragangliom und
mesenchymale/stromale
Tumoren
• Paragangliom
• Peripherer Nervenscheidentumor (PNSTs)
· Schwannom
· Maligner PNST
• Gutartige Gefäßtumoren
· Hämangiom
· Kavernöses Hämangiom
· Lymphangiom
• Angiosarkom
• Glattmuskuläre Tumoren
· Leiomyom
· Leiomyosarkom
• Solitärer fibröser Tumor
Hämatologische Tumoren • Langerhans-Zell-Histiocytose
• Rosai-Dorfmann-Erkrankung
• Follikuläres dentritisches Zellsarkom
• Primäres Schilddrüsenlymphom
Keimzelltumoren • Benignes Teratom (Grad 0 oder 1)
• Unreifes Teratom (Grad 2)
• Malignes Teratom (Grad 3)
Sekundäre Tumoren  
 
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