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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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04. Juli 2014

EAU - 11. -15. April 2014, Stockholm, Schweden

Active Surveillance beim Prostatakarzinom

Die aktive Beobachtung (Active Surveillance) beim Prostatakarzinom (PCa) war ein heiß diskutiertes Thema des diesjährigen Kongresses der Europäischen Gesellschaft für Urologie in Stockholm, das es mit der HAROW-Studie bis in die Plenarsitzung schaffte. Aber auch in einer eigenen Abstract-Sitzung sprachen viele Studien für die Active Surveillance - bei ausgewählten Patienten.

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Die HAROW-Studie der Stiftung Männergesundheit schloss 3.169 Patienten ein, von denen 52% eine Prostatektomie, 21% eine Bestrahlungs-, Hormon- oder Kombinationstherapie, 20% Active Surveillance, und 7% eine andere Behandlung erhielten (1). Die Mehrheit der eingeschlossenen Patienten hatte ein Prostatakarzinom im Stadium cT1c oder cT2a-c. Von den 473 Patienten unter Active Surveillance (AS) hatte die Mehrheit einen Tumor cT1 mit einem Gleason Score ≤ 6 und 1-2 positiven Biopsien. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren waren 76% der Patienten ohne aktive Therapie am Leben, 24% hatten zu einer aktiven Therapie gewechselt. Es wurde in dem kurzen Beobachtungszeitraum kein Prostatakarzinom-spezifischer Tod, aber acht Todesfälle, die nicht mit der Tumorerkrankung zusammenhingen, beobachtet. Der Wechsel zur Therapie erfolgte aufgrund einer Biopsie-Progression (42%), der PSA-Progression (26%), auf Empfehlung des Arztes (18%) und auf Patientenwunsch (11%). Die aktive Therapie war eine Prostatektomie (57%), eine Radiotherapie (20%), eine Hormontherapie (9%) oder „watchful waiting“ (7%). Die pathologischen Daten Post-AS-Prostatektomie zeigten in der Mehrheit pT2-Tumoren mit einem Gleason Score von 7a,b. Die Autoren gingen davon aus, dass ihre Daten ausreichen, um die Active Surveillance als sichere Therapieoption bei niedrig-Risiko Prostatakarzinom zu empfehlen, weil diese für die weiteren Studienergebnisse und Assistenten zur Patientenselektion und zum Monitoring zwar hilfreich sein könnten, aber eigentlich nicht gebraucht würden.

Allgemeine Lebenserwartung bleibt wichtiges Entscheidungskriterium

Studien mit größeren Patientenkohorten und längeren Nachbeobachtungszeiten kamen zu dezidierteren Ergebnissen. Laut kanadischer Studie an 993 Männern, die in ein Active Surveillance-Programm der University of Toronto eingeschlossen wurden, scheint Active Surveillance bei PCa-Patienten mit guter Prognose und bei ausgewählten Patienten mit mittelmäßiger Prognose über einen Zeitraum von 15 Jahren sicher zu sein (2): Den Patienten im medianen Alter von 67,8 Jahren wurde bei einer PSA-Verdopplungszeit von < 3 Jahren, einer Gleason Score-Progression (4+3 oder mehr) oder bei eindeutigem klinischem Progress eine Therapie angeboten. Die Rate an Patienten, die ohne Therapie verblieben, betrug nach 5 Jahren 75,7%, nach 10 Jahren 63,5%, nach 15 Jahren 55,0% und nach 20 Jahren ebenfalls 55,0%. Die Wahrscheinlichkeit an einer anderen Ursache als dem Krebsleiden zu versterben war 9,2-mal so hoch verglichen mit der Wahrscheinlichkeit des Versterbens aufgrund der Prostatakarzinomerkrankung. Die PCa-Mortalität stieg mit längerer Nachbeobachtungszeit an. 3,1% der Patienten entwickelten eine metastatische Erkrankung und 1,5% verstarben an ihrer Krebserkrankung.

Auch in einer schwedischen prospektiven Kohortenstudie wurde 1.534 PCa-Patienten im medianen Alter von 73 Jahre die Active Surveillance angeboten, wenn sie einen Tumor T1-2 N0/Nx M0/Mx mit einem PSA-Spiegel < 11 ng/ml und einen Gleason-Score < 7 aufwiesen (3). Die krebsspezifische Überlebensrate betrug 96%, 89%, 80% und 69% in 5, 10,15 und 20 Jahren nach Diagnose (s. Abb. 1). Patienten mit T2-Tumoren und einem PSA > 4 hatten ein signifikant höheres Risiko am Prostatakarzinom zu versterben. Bei langer Nachbeobachtung steigt die krebsspezifische Mortalität schrittweise an, was darauf hindeutet, dass manche niedrig-Risiko-Tumoren sich langsam in aggressivere Tumoren verwandeln, vor allem bei T2-Tumoren und bei Patienten mit einem PSA > 4. (3).

 

Abb. 1: Prostatakarzinom-spezifisches Überleben und Gesamtüberleben bei Patienten unter Active Surveillance (mod. nach Klaff et al. (3)).
 

Gradwanderung bei Entscheidung zur Activen Surveillance

Eine immer wieder gestellte Frage ist, wann die Grenze zur Active Surveillance gezogen werden soll. Eine italienische Gruppe untersuchte den Effekt von unvorteilhaften pathologischen Charakteristiken auf das Risiko eines Rezidivs nach radikaler Prostatektomie bei 330 Patienten im medianen Alter von 64,4 Jahren, die laut PRIAS-Kriterien für eine Active Surveillance in Frage gekommen wären. Das biochemische Rezidiv (BCR) wurde definiert als PSA ≥ 0,2 ng/ml nach Operation. Die 5-Jahres-BCR-freie Überlebensrate betrug 97,4% bei Patienten mit organbegrenztem Karzinom und Gleason-Score < 7 versus 97,1% bei Patienten mit organbegrenztem Karzinom und Gleason-Score 3+4 versus 64,6% bei Patienten mit nicht-organbegrenztem Karzinom und Gleason-Score ≥ 4+3. Insgesamt waren nach 5 Jahren 95,6% der Patienten BCR-frei. Die Autoren der Studie schlossen daraus, dass etwa ein Viertel der Kandidaten, die für eine Active Surveillance geeignet scheinen, bei finaler Pathologie unvorteilhafte Krankheitsmerkmale aufweisen. Für Patienten mit organbegrenztem Tumor und einem Gleason-Score bis zu 3+4 könnte eine aktive Therapie dagegen bereits eine Übertherapie bedeuten (4).

Auch bei PCa-Patienten mit erhöhtem Progressionsrisiko stellt sich die Frage, ob eine initiale Beobachtung mit einer höheren krebsspezifischen Mortalität (CSM) assoziiert ist. Eine Studie untersuchte insgesamt 1.382 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom im Stadium T3/T4, die direkt einer radikalen Prostatektomie unterzogen wurden, versus solche, die initial beobachtet wurden. Insgesamt wurden 908 Patienten (65,7%) initial beobachtet und 474 Patienten (34,3%) direkt prostatektomiert. Um einen potentiellen Bias auszuschließen wurden aus beiden Gruppen 474 Patienten mit vergleichbaren Charakteristika gegeneinander verglichen. Die 10-Jahres-CSM-Rate betrug 11,8% in der Gruppe der prostatektomierten versus 19,3% bei den initial beobachteten Patienten (p<0,001). In Bezug auf den Gleason-Score bzw. das Tumorstadium betrugen die 10-Jahres-CSM-Raten 8,9% vs. 13,9% (Gleason ≤ 7), 16,8% vs. 27,8% (Gleason 8-10), 10,1% vs. 15,8% (T3a) sowie 17,0% vs. 29,3% (T3b/T4) (alle p≤0,04). In einer multivariaten Analyse erwies sich die radikale Prostatektomie als unabhängiger Prädiktor für ein vorteilhafteres CSM in allen Kategorien (5).

Krebsspezifische Mortalität als prognostisches Werkzeug

Als prognostisches Werkzeug wurde in einer multizentrischen Kohortenstudie an 823 Prostata-Patienten im medianen Alter von 65 Jahren der Einfluss des BCR auf die CSM untersucht. Eingeschlossen waren Hochrisikopatienten, definiert nach NCCN-Leitlinien, die keine neoadjuvante oder adjuvante Therapie erhalten hatten und ein BCR, definiert als zwei konsekutive PSA-Werte ≥ 0,20 ng/ml, nach radikaler Prostatektomie aufwiesen. Die 5- und 10-Jahres-CSM betrug 6,3% bzw. 14,8%. Patienten, die innerhalb von 35 Monaten nach Operation ein BCR aufwiesen, hatten eine signifikant höhere 10-Jahres-CSM-Rate verglichen mit Patienten, die nach 35 Monaten ein BCR erlitten (19,1% vs. 4,4%; p<0,001). Die Zeitspanne zwischen Operation und BCR könnte somit bei der postoperativen Entscheidung für das Follow-up-Protokoll und die Therapiestrategie von Nutzen sein (6).

Dr. Ine Schmale

29th Annual EAU Congress, Stockholm, 11.-15. April 2014


Literaturhinweise:
(1) Schnell D und Weissbach L et al. EAU 2014; Plenarsitzung, Abstr. #LBA2.
(2) Klotz L et al. EAU 2014; Poster Session 3, Abstr. #26.
(3) Klaff R et al. EAU 2014; Poster Session 3, Abstr. #32.
(4) Gandaglia G et al. EAU 2014; Poster Session 3, Abstr. #36.
(5) Gandaglia G et al. EAU 2014; Poster Session 52, Abstr. #637.
(6) Gandaglia G et al. EAU 2014; Poster Session 52, Abstr. #635.

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