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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 2/2

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68Ga-PSMA hat als neuer Tracer das Cholin in der Rezidivdiagnostik abgelöst. Es besitzt eine signifikant bessere Sicherheit in der Lymphknotendetektion als Cholin mit einer Genauigkeit von 91,9% vs. 82,5% (17). Der Vorteil liegt in der besseren Sensitivität bei niedrigen PSA-Werten. Es konnte nicht nur ein Zusammenhang mit PSA-Wert alleine, sondern auch weitere Parameter, wie die PSA-Verdopplungszeit und der Gleason-Score des Tumors für eine frühe Metastasendetektion aufgezeigt werden (18). In einer direkten Vergleichsstudie konnte das PSMA-PET als unabhängiger Prädiktor für das Erreichen einer kompletten Remission beschrieben werden (19).

Bei der Durchführung einer Salvage-Lymphadenektomie erfolgt i.d.R. eine sipsilaterale felderbezogene Lymphadenektomie auf der Seite des positiven Lymphknotenbefundes in der Bildgebung. In den verfügbaren Studien liegt die Rate an negativer Pathologie in den resezierten Lymphknoten bei etwa 20% (19, 20). In einer größeren Serie mit 104 Patienten wurde die Tumorkontrollrate in Abhängigkeit der Pathologie beschrieben. Weder in der klinischen Rezidivfreiheit noch im tumorspezifischen Überleben gab es signifikante Unterschiede. Für den weiteren Verlauf der Erkrankung ist der postoperative PSA-Nadir entscheidend. Eine komplette biochemische Remission wird in 22%-80% erreicht. In diesem günstigen Fall liegt dennoch eine breite Varianz an biochemisch rezidivfreien Intervallen zwischen 0%-45% nach 5 Jahren vor (21). Für die bessere Identifizierung kleiner Lymphknoten kann eine prä-operative Markierung durch Applikation eines radioaktiv markierten PSMA-Tracers erfolgen (22). Vergleichende Studien für ein reines Template oder eine Resektion durch Sondendetektion gibt es bisher noch nicht. Da eine bildmorphologisch nicht fassbare Mikrometastasierung im direkten Umfeld vorliegen kann empfehlen die Experten weiterhin eine Template-Resektion.

Für eine bessere lokale Kontrolle kann zu der Salvage-Template-Lymphadenektomie eine lokale Radiotherapie addiert werden. Hierdurch kann eine bessere lokale Kontrolle erreicht werden. Nach 3 Jahren liegt das lokale Rezidivrisiko bei einer alleinigen Resektion bei 40% und ist der Kombinationstherapie mit 70% signifikant unterlegen. Dies kann nicht auf das systemische Progressionsrisiko und die tumorspezifische Mortalität übertragen werden (23). Insgesamt ist das Verfahren der Salvage-Lymphadenektomie um ein bereits häufig eingesetzter Therapieansatz, der mit einer geringen Morbidität durchgeführt werden kann.

Ein klinisches Problem liegt in der hohen Rate an adjuvanten Therapien, die nach Salvage-Lymphadenektomie in zwischen 50%-80% der Patienten eingeleitet wird (21). Hierdurch wird das eigentliche Ziel der individuellen Therapie der Salvage-Lymphadenektomie, das Hinauszögern einer Systemtherapie, verfehlt.

Mit der PSMA-Diagnostik wurden vermehrt Lymphknotenmetastasen dorsal der Blase beschrieben. Hierbei handelt es sich häufig um isolierte Samenblasenresiduen/-rezidive, welche in der Literatur bisher noch nicht beschrieben wurden. Hier stehen potentiell eine strahlentherapeutische oder operative Therapie zur Verfügung. In unserem eigenen Kollektiv von 25 Patienten hatten zwei Drittel der Patienten ein Rezidiv nach Operation und Strahlentherapie entwickelt. Mehr als die Hälfte der Patienten hatten ein initial lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom mit einer extrakapsulären Extension oder einer Samenblaseninvasion, sodass ein Samenblasenresiduum ohnehin nicht einer adäquaten Therapie entspricht. Die hohe Rate an Rezidiven nach adjuvanter oder Salvage-Radiotherapie lässt die Vermutung aufkommen, dass eventuell eine frühe operative Resektion eher die Therapie der Wahl darstellen sollte. Vergleichbar zur Salvage-Lymphadenektomie ist der Patient über den individuellen Charakter der Therapie aufzuklären. Der operative Eingriff ist mit einer medianen Operationszeit von 137 (75-229) Minuten durchführbar. Im postoperativen Intervall kam es bei einem Patienten zu einem Abszess im Operationsfeld im Sinne einer Calvien-III-Komplikation. Das biochemische progressionsfreie Überleben (PFS) nach Samenblasenresektion bei Patienten ohne weiteren Hinweis auf eine lokoregionäre oder Fernmetastasierung liegt bei knapp 50% nach 3 Jahren (Abb. 2).

 
Abb. 2: Biochemisch rezidivfreies Überleben nach den einzelnen Salvage-Verfahren aus Köln. LND=Lymphadenektomie
Abb. 2: Biochemisch rezidivfreies Überleben nach den einzelnen Salvage-Verfahren aus Köln. LND=Lymphadenektomie



Je weiter das Rezidiv vom Primarius entfernt ist, desto kürzer ist die biochemische Kontrollrate. Vergleichbare Daten bezüglich Salvage-Maßnahmen gibt es durch die Strahlentherapie. Direkt vergleichende Studien liegen nicht vor. Der Patient ist über die Standardverfahren mit Einleitung einer Systemtherapie und den individuellen Charakter der Salvage-Verfahren aufzuklären. Zumindest in den verfügbaren retrospektiven Analysen und prospektiv gesammelten Serien kann der Effekt der Salvage-Therapie aufgezeigt werden und erscheint vielversprechend.


Es besteht kein Interessenkonflikt.

 
Prof. Dr. med. David Pfister Prof. Dr. med. David Pfister
Stellvertretender Direktor

Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle
urologische und roboter-assistierte Chirurgie
University Hospital Cologne
Kerpener Str. 62
50937 Köln

Tel.: 0221/47882108
E-Mail: david.pfister@uk-koeln.de





 
ABSTRACT

D. Pfister, F. Haidl, M. Schmautz, A. Heidenreich, Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie, Universitätsklinikum Köln.
 

Locally advanced and poorly differentiated prostate cancer relapses in up to 60% and is treated with palliative systemic therapy in clinical routine. As imaging diagnostics has advanced, few metastases within low PSA level nowadays are detectable, which led to local salvage therapy. Salvage-radical prostatectomy already made it into the guidelines. Other, even more attractive methods like salvage-lymphadenectomy still is an idividualistic approach. PSMA PET diagnostics detects more atypical localisations of metastases or relapse, these are relapses in seminal vesicle remainings that can be treated with surgery or radiotherapy.
 

Keywords: Prostate cancer, salvage-radical prostatectomy, PSMA PET

Literatur:

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