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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

29. Februar 2004 Optionen der laparoskopischen Chirurgie beim Zervixkarzinom

Marc Possover, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Köln

Der Goldstandard der operativen Therapie des Zervixkarzinoms ist für unsere Generation die „Wertheim´sche Operation“. Die Technik der laparoskopisch-vaginalen Chirurgie erweckt eher eine gewisse Skepsis. In der Tat gilt die abdominale Operation seit über 50 Jahren als die Chirurgie der Wahl, musste dazu allerdings die sogenannte „Schauta´sche Operation“ als vorherigen Standard ablösen. Dieses Verfahren ermöglichte die Entfernung des Uterus mit den Parametrien auf minimalem, sprich vaginalem Wege. Leider gab es keinen Zugang zu den Lymphknoten. In die Händen der damaligen Experten konnte jedoch die Schauta´sche Operation bessere Heilungsergebnisse als die Wertheim´sche Operation erzielen, zumindest bei den Stadien mit geringem Risiko eines Lymphknotenbefalles [1].
Deshalb gab es weitere Ansätze und große Bemühungen diese vaginale radikale Chirurgie zu bewahren [2]. Die Entwicklung der laparoskopischen Lymphadenektomie [3-6] hat den Weg zur vaginalen Radikaloperation wieder geebnet. Die onkologische Validität der laparoskopischen Lymphonodektomie ist inzwischen etabliert. Im Schnitt werden zwischen 12,6 und 35 pelvine Lymphknoten entfernt. Während durch die Erweiterung der pelvinen Lymphonodektomie um die parametrane Lymphonodektomie die Anzahl um 4,8 Lymphknoten steigt, wird die Operationsdauer nicht signifikant verkürzt. Noch unbeantwortet ist das Risiko der Streuung von Tumorzellen intraabdominal oder in die Trokareinstichstelle bei Tumordurchbruch oder positiven Lymphknoten [7-9]. Alle Lymphknoten müssen daher über einen Endobag entfernt werden.

Laparoskopische Lymphonodektomie & Schauta-Stoeckel-Op.
Bei der operativen Behandlung des Zervixkarzinoms mit kurativer Intention kann das abgestufte Konzept der Radikalität der Entfernung des Parametriums durch ein kombiniert laparoskopisch-vaginales Vorgehen optimal umgesetzt werden: Da die Wertheim´sche Operation und die Schauta´sche Operation weitgehend einer Radikalität Typ 2 nach Piver entsprechen [10], stellt die LAVRH type 2 (=laparoskopische Lymphonodektomie & Schauta-Stoeckel Operation) eine suffiziente Radikalität bei Zervixkarzinomen im Stadium IB1 ohne Risikofaktoren dar. Bei frühen Stadien (Tumor kleiner als 2cm), kann eine fertilitätserhaltende Operation gewählt werden: Wir behandelten seit März 1997 49 Patientinnen per radikaler Trachelektomie mit laparoskopischer pelviner/parametraner Lymphonodektomie. Die peri- und postoperative Morbidität beschränkte sich auf eine Nachblutung, welche laparoskopisch versorgt werden konnte. Die Fallserien bestätigen, dass dieses Verfahren eine Therapieoption für Patientinnen mit Zervixfrühkarzinom und bestehendem Kinderwunsch darstellt. Die onkologische Sicherheit der Methode bleibt jedoch durch längere Nachbeobachtungszeiten an einem größeren Patientinnenkollektiv zu evaluieren. 0

Laparoskopisch radikale vaginale Hysterektomie Typ 3
Bei größerenTumoren mit hohem Risiko eines Lymphknoten/Parametrienbefalles entwickelten wir die laparoskopisch radikale vaginale Hysterektomie Typ 3, welche die Entfernung des gesamten parametranen Gewebes wie bei der Operation von Latzgo-Mackenrodt-Meigs ermöglicht [11,12]. Die hiermit erreichbare Radikalität eignet sich für Zervixkarzinome im Primärstadium IB1 mit Risikofaktoren (Adenokarzinom, L1,V1, IB1>2cm, IIA und proximalen IIB).
Diese hohe Radikalität war jedoch mit einer erhöhten funktionellen Morbidität verbunden. Wir machten uns den Vorteil des Vergrößerungseffektes der Laparoskopie zu Nutze und verfeinerten diese operative Technik, indem wir besonderen Wert auf die Darstellung und Schonung der Nervi splanchnici pelvini bei der Absetzung der Ligamenta cardinalia legten: Mit dieser nervenschonenden Methode operierte Patientinnen haben eine signifikant bessere motorische Blasenfunktion, so dass keine postoperative Harnableitung und auch kein Blasentraining benötigt werden [13] (Abb.1).
Die onkologische Sicherheit der drei Methoden muss noch über eine längere Zeit und an einem größeren Patientinnenkollektiv beobachtet werden.

Laparoskopisches Staging
Da die Beherrschung der laparoskopischen radikalen Lymphonodektomie und der Technik der radikalen vaginalen Hysterektomie einer langen Lernphase bedarf, sollte der Einsatz der Laparoskopie zum Staging des Zervixkarzinoms eine breitere Resonanz finden und einfacher bzw. schneller erlernbar sein. Nur die histologische Beurteilung der Ausdehnung einer Tumorerkrankung erlaubt eine zuverlässige Aussage bezüglich der Prognose. Lymphknotenstatus und Tumorinfiltration in pelvines Bindegewebe sowie die benachbarten Hohlorgane sind die wichtigsten Prognoseparameter beim Zervixkarzinom. Diese Parameter können mit hoher Zuverlässigkeit endoskopisch evaluiert werden, so dass die Therapie an den Tumor besser adaptiert, und die Patientin in diese Entscheidung besser involviert wird (Abb. 2,3,4). 1 2 3
Der histologische Befund von Blasenhinterwandbiopsien, von pelvinen/ paraaortalen Lymphknoten oder von suspekten intraabdominalen Befunden helfen die Entscheidung zu treffen, ob Operation oder Radiochemotherapie sinnvoller erscheinen. Weiterhin können die Ausdehnung des Operationsverfahrens oder die Größe des Bestrahlungsfeldes individuell angepasst werden.
Das laparoskopische Staging dürfte zu einer Änderung des Stagings großer Tumoren führen: Computertomographie und Magnetresonanztomographie als indirekte Methoden zum Nachweis einer Lymphknotenmetastasierung sind nur von eingeschränktem Aussagewert. Wird das Ausmaß der Organinfiltration von Blase und Rektum/Douglas laparoskopisch im Vergleich zu den bildgebenden Verfahren untersucht, so ergibt sich auch mit dem MRT keine ausreichende Sensitivität [14-16]. Die laparoskopische Evaluierung der wahren Tumorausdehnung führte bei 128 Frauen mit Tumoren >4cm Durchmesser in 22,5% der Fälle zur Änderung des therapeutischen Vorgehens.
Bei einer vorgesehenen präoperativen Chemotherapie kann ein laparoskopisches Staging ebenfalls empfehlenswert sein, denn die Gewebeveränderungen durch die Chemotherapie bzw. Radiochemotherapie machen die Orientierung anhand von Schnellschnittuntersuchungen an Biopsien oder Lymphknotengewebe bei der endgültigen Operation sehr fragwürdig. Bei durch Laparoskopie histopathologisch nachgewiesener regionärer Tumorausdehnung in die benachbarten Hohlorgane oder das Peritoneum, ist jederzeit ein Abbruch der Operation und ein Umsteigen auf eine primäre Radiochemotherapie möglich, ohne die Blutversorgung des Tumors zu stören.
Ein solches laparoskopisches Staging kann ambulant durchgeführt werden. Nach Erhalt des histologischen Befundes kann das weitere Prozedere direkt mit der Patientin festgelegt werden. Durch die ausbleibende Laparotomie kann mit der Radiotherapie bzw Radiochemotherapie schnell begonnen werden, ohne Nebenwirkungen der Bestrahlung durch ausgedehnte Adhäsionen oder Wundheilungsstörung zu riskieren.
Durch die Nutzung des laparoskopischen Stagings kann die Behandlung auf jede einzelne Patientin abgestimmt werden und basiert nicht nur auf klinischen, sondern auch auf histopathologischen Untersuchungen.

Quelle: References
[1] Anselmino K.J.: „Lassen sich die Heilungsergebnisse der Schauta- und der Wertheim-Operation beim Kollumkarzinom durch die weitere Radikalisierung verbessern?“. Geburtsh u Frauenheilk, 1961, 21, 120
[2] Possover M., Kamprath S., Schneider A.: „Die historische Entwicklung der vaginalen Radikaloperation des Zervixkarzinoms“ Zentralbl Gynäkol, 1998, 119, 353
[3] Dargent D.: „A new future for Schauta´s operation through pre-surgical retroperitoneal pelviscopy“. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 1987, 8, 292
[4] Querleu D., Leblanc E., Castelain B.; „Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix“ Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 164, 579
[5] Childers J.M., Hatch K., Surwit E.A.: „The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma“ Gynecol. Oncol., 1992, 47, 38
[6] Possover M., Krause N., Plaul K., Kühne-Heid R., Schneider A.; „Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature“ Gynecol. Oncol., 1998, 71, 19
[7] Cohn D.E., Tamimi H.K., Goff B.A.: „Intraperitoneal spread of cervical carcinoma after laparoscopic lymphadenectomy“ Obstet. Gynecol., 1997, 89, 864
[8] Naumann R.W., Spencer S.: „An umbilical metastasis after laparoscopy for squamous cell carcinoma of the cervix“. Gynecol. Oncol., 1997, 64, 507
[9] Patsner B., Damien M.: „Umbilical metastases from a stage 1B cervical cancer after Laparoscopy: A case report“. Fertil. Steril., 1992, 58, 1248
[10] Piver M.S., rutledge F., Smith J.P.: „Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer“. Obstet. Gynecol., 1974, 44 (2), 265
[11] Possover M., Krause N., Kuhne-Heid R., Schneider A.: „Laparoscopic assistance for extended radicality of radical vaginal hysterectomy: description of a technique“. Gynecol. Oncol, 1998, 70 (1), 94
[12] Possover M., Krause N., Schneider A.; „Identification of the ureter and dissection of the bladder pillar in laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy“ Obstet. Gynecol., 1998, 91 (1) 139
[13] Possover M., Stober S., Plaul K., Schneider A.:“Identification and preservation fo the motoric innervation of the bladder in radical hysterectomy type III“. Gynecol. Oncol. 2000, 79 (2), 154
[14] Kim S.H. et al.: „Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 patients“. J. Comput. Assist. Tomogr., 1993, 17, 633
[15] Peppercorn P.D. et al.: „Role of MR imagine in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility preserving surgery: initial experience“. Radiology, 1999, 2/2, 395
[16] Subak L.L., et al.; „Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonace imaging ofr preoperative staging“. Obstet. Gynecol., 1995, 86, 43
[17] Köhler C. et al.: „Laparoskopische Verfahren zum Staging und zur Behandlung des Zervixkarzinoms“. Onkologe, 2001, 7, 842


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