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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. Januar 2008 Operative Therapie der Patientin mit Ovarialkarzinom

B. Schmalfeldt1 für die Kommission Ovar der AGO. Mitglieder der Kommission Ovar: A. du Bois, A. Burges, G. Emons, D. Fink, M. Gropp, P. Harter, A. Hasenburg, S. Hauptmann, W. Jäger, R. Kimmig, F. Kommoss, R. Kreienberg, W. Kuhn, W. Meier, K. Münstedt, O.

Die Primärbehandlung des Ovarialkarzinoms besteht aus der Operation mit Entfernung allen Tumorgewebes soweit möglich gefolgt von Chemotherapie. In den Frühstadien ist neben der Entfernung des Primärtumors ein sorgfältiges Staging der gesamten Bauchhöhle mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie erforderlich, um eine komplette Tumorresektion zu gewährleisten. Bei den fortgeschrittenen Stadien sollte immer eine maximale Tumorreduktion angestrebt werden, da hierdurch das Überleben der Patientin signifikant verbessert wird. Hierzu sind in vielen Fällen Darmresektionen, ausgedehnte Peritonektomien einschließlich des Zwerchfellperitoneums und Oberbaucheingriffe erforderlich. Dies muss bei der Operationsplanung berücksichtigt werden.
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In Deutschland erkranken jährlich etwa 8000 Frauen an einem malignen epithelialen Ovarialtumor, 6000 Frauen sterben daran [1]. Damit steht das Ovarialkarzinom mit 4,8% der Krebserkrankungsfälle bei Frauen in Deutschland an 5. Stelle nach dem Mamma-, kolorektalen, Lungen- und Endometriumkarzinom. Während 90% der Fälle beim Endometriumkarzinom im Stadium FIGO I entdeckt werden und damit durch Operation ggf. in Kombination mit Strahlentherapie kurativ behandelt werden können, werden 70% der Ovarialkarzinome erst in den fortgeschrittenen Stadien FIGO IIb-IV diagnostiziert. Hier liegt die 5-Jahresüberlebensrate unter 40%. In der Erhebung zur Qualitätssicherung der Therapie des Ovarialkarzinoms im Jahr 2000, durchgeführt durch die Kommission Ovar der AGO, konnte gezeigt werden, dass ein erheblicher Verbesserungsbedarf in der operativen Behandlung des Ovarialkarzinoms besteht. Allein durch Einhaltung der operativen Standards und der S1-Therapieempfehlungen konnte die Rate an Tumorfreiheit und damit das Überleben der Patientin in der Erhebung von 2001 gegenüber der Analyse von 2000 signifikant verbessert werden [2]. Aus diesem Grund wird im Folgenden die operative Therapie des Ovarialkarzinoms mit den Empfehlungen aus der aktuellen interdisziplinären S2-Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft dargestellt [3]. 0

Allgemeines
Das epitheliale Ovarialkarzinom ist gekennzeichnet durch die intraperitoneale Tumorausbreitung in gesamten Abdomen vom kleinen Becken bis zum Zwerchfell. Die lymphogene Dissemination erfolgt entlang dem ovariellen Gefäßbündel in die paraaortalen und über die Parametrien in die pelvinen Lymphknotenstationen (Abb. 2a). Bei 10% der Ovarialkarzinome findet sich eine erhebliche Peritonealkarzinose bei nur gering oder gar nicht betroffenen Ovarien. Klinisch und prognostisch entsprechen sie Ovarialkarzinomen im Stadium FIGO III. Für sie gelten die gleichen Therapiekriterien wie für das primär peritoneal metastasierte Ovarialkarzinom. 1
Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine apparative diagnostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen kann. Ebenso existieren keine zuverlässigen präoperativen Selektionskriterien zur Einschätzung der Operabilität. Der postoperative Tumorrest ist der stärkste Prognosefaktor für den Verlauf der Erkrankung bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Die vollständige Entfernung aller makroskopisch sichtbaren und palpablen Tumorherde ist die Voraussetzung für eine optimale Wirkung der Chemotherapie. In einer Metaanalyse von 53 Studien mit 6885 Patientinnen konnte gezeigt werden, dass die Größe des postoperativ verbliebenen Tumorrestes direkt proportional dem Gesamtüberleben war. Eine Zunahme des Anteils an maximaler Tumorreduktion um 10% im Patientinnenkollektiv war mit einer Verlängerung der Überlebenszeit um 5,5% (Abb. 1) korreliert [4]. In früheren Arbeiten wurde zwischen Tumorrest kleiner und größer 2 cm unterschieden. Heute wird ein optimales Tumordebulking definiert als Tumorrest < 1 cm. Aber auch in der Gruppe der Patientinnen mit Tumorrest < 1 cm ist die Größe des postoperativen Resttumors von entscheidender prognostischer Bedeutung. Griffith et al. [5] konnten einen signifikanten Überlebensvorteil für Patientinnen mit einer Tumorreduktion auf 5 mm oder weniger nachweisen im Vergleich zu Patientinnen mit einem verbleibenden Tumorrest von 6-10 mm. 2 3
Auch in der AGO OVAR 3 Studie haben tumorfrei operierte Patientinnen signifikant länger überlebt als Patientinnen mit Tumorrest < 1cm. Der Unterschied hinsichtlich des Überlebens zwischen Tumorrest < 1cm und > 1cm war hingegen deutlich geringer ausgeprägt [6].
Eine Tumorreduktion < 1 cm kann in 50 bis 85 Prozent der von gynäko-onkologischen Experten operierten Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom erreicht werden [4,7]. Besondere Bedeutung haben hierbei Ausbildung und Erfahrung des Operateurs. Dies wurde in internationalen Studien mehrfach bestätigt [8,9]. 4

Operationsvorbereitung
Jeder zyklusunabhängig nachweisbare Adnextumor muss weiter abgeklärt werden. Die Dignität von Adnextumoren wird heute mit Hilfe einer hochauflösenden Vaginalsonographie, anderen bildgebenden Verfahren (z.B. CT) und des Tumormarkers CA 125 präoperativ meist richtig eingeschätzt. Eine diagnostische Laparoskopie ist nur bei unklaren Fällen sinnvoll, wie etwa bei CA 125-Erhöhung ohne entsprechendes Korrelat bei der klinischen oder bildgebenden Untersuchung. Eine Gastroskopie und/oder Koloskopie ist bei unklaren Befunden zum Ausschluss eines Magen- bzw. kolorektalen Karzinoms ratsam. Bei V.a. ein fortgeschrittenes Ovarialkarzinom muss die Operation interdisziplinär mit einem Viszeralchirurgen geplant werden, da vor allem im Stadium FIGO IIIC häufig Darmresektionen erforderlich sind. Eine orthograde Darmspülung ist präoperativ von Vorteil. Bei Verdacht auf eine tumorbedingte Ureter-Stenose kann eine präoperative Harnleiterschienung sinnvoll sein. Ein präoperativ nachweisbarer Pleuraerguss mit entsprechenden Beschwerden sollte entlastet und zytologisch untersucht werden. Dadurch können Probleme bei der intra- und perioperativen Oxygenierung und atelektasebedingte Komplikationen vermieden werden. Ausreichend Erythrozytenkonzentrate und Fresh frozen Plasma sind ebenso erforderlich wie die Möglichkeit zur postoperativen Intensivüberwachung.

Operatives Vorgehen bei frühem Ovarialkarzinom Stadium FIGO I-IIA
Bei etwa 30% der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf das kleine Becken begrenzt (Stadium FIGO IA-C oder IIA). In diesen Frühstadien handelt es sich um ein Erkrankungsstadium, bei dem gute Aussichten auf eine dauerhafte Heilung vorliegen, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt stadienabhängig bei 65% bis 90%. 5
Bei den frühen Stadien eines Ovarialkarzinoms ist das korrekte Staging mittels Längslaparotomie essentiell. Ein endoskopisches Vorgehen ist experimentell und mit dem Risiko eines unzureichenden Stagings behaftet [10].
Die obligaten operativen Maßnahmen beim frühen Ovarialkarzinom zum Staging und zur Tumorresektion sind in Tabelle 2 aufgeführt. 6
Bei Verdacht auf ein frühes Ovarialkarzinom wird das Abdomen zunächst von der Symphyse bis zum Nabel mittels Längsschnittlaparotomie eröffnet. Es erfolgt die Entnahme der Peritonealzytologie aus Aszites, falls vorhanden. Andernfalls wird mit 100-200 ml physiologischer Kochsalzlösung gespült und eine Zytologie entnommen. Anschließend erfolgt die Adnektomie in klassischer Weise und Einsendung des Präparates zur Schnellschnittuntersuchung. Der ovarielle Primärtumor ist immer in toto zu entfernen, eine Zystenruptur verschlechtert die Prognose [11]. Bei histologischer Bestätigung der Diagnose wird der Längsschnitt über den Nabel hinaus erweitert. Nur so kann die gesamte Bauchhöhle und das Retroperitoneum sorgfältig exploriert werden. Es erfolgt die Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle mit Zwerchfellkuppeln, Leberoberfläche, Gallenblase, Milz, Magen, Pankreas, Nieren, Omentum majus, Dünndarm vom Treitz´schen Band bis Ileocoecalklappe incl. Mesenterialwurzel, parakolischen Rinnen, Dickdarm vom Coecum bis zum Rectum, paraaortalen Lymphknoten, pelvinen Lymphknoten, Adnexen beidseits, Uterus und Beckenperitoneum. Von makroskopisch auffälligen Stellen des Peritoneums oder Mesenterium wird eine Biopsie entnommen und diese, wenn möglich komplett reseziert. Imponiert das Peritoneum makoskopisch unauffällig, werden systematisch Peritonealbiopsien aus dem Bereich der Harnblase, des Douglas, der parakolischen Rinnen und des Zwerchfells entnommen. Alternativ zur Zwerchfellbiopsie kann ein zytologischer Abstrich mit dem Holzspatel von beiden Zwerchfellkuppeln entnommen werden. Dieser wird auf einem Objektträger ausgestrichen, luftgetrocknet und fixiert. Die systematische chirurgische Exploration dient dem Ausschluss einer okkulten Metastasierung, die in 10% der Fälle bei unauffälligem Omentum und Peritoneum vorliegt.
Das Peritoneum wird lateral der rechten Adnexe vom Ligamentum rotundum entlang der parakolischen Rinnen bis zum Unterrand der Leber eröffnet. Der Coecalpol wird mobilisiert, anschließend wird das Peritoneum quer im Bereich der Radix mesenterii über V. cava und Aorta gespalten und bis zum Duodenum abgehoben. Links wird das Peritoneum ebenfalls lateral der Adnexe vom Lig. rotundum bis zum Unterrand der Milz eröffnet. Der Darm kann nun vor die Bauchdecken ausgelagert werden.
Hohes Absetzen der Ovarialgefäßbündel. Das ovarielle Gefäßbündel rechts wird nach Darstellung des Ureters aufgesucht und bis nach cranial verfolgt und im Bereich der Einmündung der V. ovarica in die V. cava abgesetzt. Das gleiche Vorgehen erfolgt auf der linken Seite. Hier mündet die Ovarialvene in die linke Nierenvene.
Es erfolgt nun die Komplettierung der Adnektomie bds. und die Hysterektomie. Bei Verwachsungen im Becken oder Befall des Peritoneums im kleinen Becken ist ein retroperitoneales Vorgehen wie beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom beschrieben sinnvoll (siehe operatives Vorgehen beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom FIGO IIb-IV). Anschließend erfolgt die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie. Die Paraaortalregion wurde beim hohen Absetzen der Ovarialgefäßbündel bereits dargestellt. Somit kann die Lymphonodektomie von cranial auf Höhe der Nierenvenen beginnend nach caudal bis zur Bifurkation durchgeführt werden. Es wird das Lymphknotengewebe über Aorta und V. cava, intraaortocaval und lateral der beiden Gefäße entfernt (Abb. 2b). 7 Auf den Abgang der A. mesenterica inferior und atypisch verlaufende Nierengefäße ist zu achten. Die pelvine Lymphonodektomie wird von der Bifurkation einschließlich der präsakralen Lymphknoten entlang der Iliakalgefäße (Vasa iliaca communes, externa und interna) bis in die Obturatorgrube und in den Femoralkanal beidseits fortgeführt. N. obturatorius und N. genitofemoralis werden beidseits dargestellt und geschont.
Ein Befall der retroperitonealen Lymphknoten wurde im Stadium pT IA in 13%, im Stadium pT IB in 33% und im Stadium pT IC in 38% gefunden. Auf die paraaortale Lymphonod-ektomie kann auf keinen Fall verzichtet werden, da in fast 75% ausschließlich die paraaortalen Lymphknoten, am häufigsten zwischen Abgang der A. mesenterica inferior und der Aa. renales befallen sind, in 10% nur die pelvinen und in mehr als 15% die pelvinen und die paraaortalen Lymphknoten [12]. Eine Indikation zur eingeschränkten alleinigen pelvinen Lymphonodektomie ergibt sich auch beim frühen Ovarialkarzinom aus den angeführten Studien nicht. Ebenso ist ein Lymphknotensampling als unzureichend einzustufen.
Das Omentum majus kann beim frühen Ovarialkarzinom infrakolisch abgesetzt werden. Die infragastrische Omentektomie mit Absetzen des Netzes vom Querkolon und Absetzen des Omentums unterhalb der Arkade der gastroepiploischen Gefäße hat den Vorteil, dass die Bursa omentalis auf Tumorbefall inspiziert werden kann.
Beim muzinösen Tumortyp ist die Appendektomie Bestandteil des Stagings zum Ausschluss eines simultanen Karzinoms der Appendix.
Ein exaktes und systematisches chirurgisches Staging ist nicht nur für die korrekte Stadieneinteilung mit entsprechenden Konsequenzen für die adjuvante Therapie erforderlich, sondern ist unumgänglich, um einen tumorfreien Situs und die damit verbundene günstige Prognose zu gewährleisten. Ein mangelhaftes Staging kann nicht durch eine nachfolgende Chemotherapie ersetzt werden. Dies geht auch aus der Auswertung der operativen Daten der ACTION Studie (siehe unten) hervor [13]. Bei gesichertem Stadium FIGO IA, Grading 1 ist ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich [14].


Operatives Vorgehen bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom Stadium FIGO IIb-IV
Bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom wird die Längslaparotomie von der Symphyse bis zum Processus xiphoideus des Sternums durchgeführt. Anschließend erfolgt die Inspektion der gesamten Abdominalhöhle analog dem Vorgehen beim frühen Ovarialkarzinom (siehe Tabelle 2), um die Tumorausbreitung und die Operabilität zu beurteilen. Grenzen der Radikalität sind bei Befall des Mesenteriums mit Infiltration der Mesenterialwurzel und bei Befall der gesamten Dünndarmoberfläche sowie bei extraabdominalem Tumornachweis gegeben. In diesem Fall kann Tumorfreiheit nicht erreicht werden und alle operativen Maßnahmen dienen lediglich der Tumorreduktion.
Die beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom erforderlichen operativen Maßnahmen sind in Tabelle 3 aufgeführt. Bei ausgedehntem Befall des Peritoneums erfolgt die Präparation pimär von retroperitoneal. Auf diese Weise kann das gesamte befallene Peritoneum im Bereich der vorderen Bauchwand, des Beckens und der Kolonrinnen entfernt werden. Die retroperitoneale Präparation gelingt meist problemlos, da die Peritonealkarzinose beim Ovarialkarzinom in der Regel nur oberflächlich infiltriert und das Peritoneum als anatomische Grenze erhalten ist. Die Inzisionslinie für den retroperitonealen Zugang richtet sich nach dem Tumorbefall. 8
Bei komplettem Befall des gesamten Peritoneums wird vom Medianschnitt aus beginnend deperitonisiert (Abb. 3a). 9 Das Peritoneum wird weiter nach lateral und dorsal von den darunter liegenden Iliacalgefäßen und dem Ureter abgehoben und weiter nach dorsal bis zum Sigma und nach kaudal in den Douglas’schen Raum präpariert (Abb. 3b-d). 10 Die an dieser Stelle oftmals vorhandenen großen Karzinoseherde können auf diese Weise problemlos reseziert werden. Im Bereich des rectosigmoidalen Überganges ist in ca. 30% der fortgeschrittenen Ovarialkarzinome die Darmserosa infiltriert und kann nicht oberflächlich abgelöst werden. Das ventrale Peritoneum über das Harnblase lässt sich wiederum leicht von ventral und lateral beginnend abpräparieren (Abb. 3e-f). 11 12 13 14 15 16 17 18
Hysterektomie und Adnektomie mit hohem Absetzen der Ovarialgefäßbündel: Nach hohem Absetzen der ovariellen Gefäßbündel und Ligatur der Uteringefäße erfolgt die Skelettierung der Parametrien. Der Uterus wird von der Scheide abgesetzt. Liegt eine Infiltration im Bereich des Rectosigmoids vor, hängt das Präparat aus Beckenperitoneum, Uterus und Adnexen noch am Darm (Abb. 3g). Soll Tumorfreiheit erreicht werden, wird das Rectosigmoid reseziert und eine primäre Anastomosierung mittels Descendorectostomie durchgeführt. Durch die retroperitoneale Präparation kann meist ein längerer tumorfreier Rectumstumpf erhalten werden als bei primär transperitonealem Vorgehen (Abb. 3h). Die Anastomose erfolgt heute meist maschinell mit transanal eingeführten zirkulären Klammernahtgeräten. Die Anlage eines Anus praeter ist selten erforderlich.
Im Becken kann durch dieses Vorgehen in den meisten Fällen Tumorfreiheit erreicht werden (Abb. 3i). Ein Befall von Harnblase oder Ureter ist die Ausnahme.
Limitationen der Operabilität sind meist durch den Befall des Oberbauches gegeben. Deshalb ist es bei weit fortgeschrittenem Karzinomwachstum oftmals sinnvoll, die Präparation im Oberbauch mit der infragastrischen Omentektomie zu beginnen. Das Omentum majus wird vom Kolon transversum abpräpariert, und anschießend der craniale Anteil (Lig. gastrocolicum) vom Mesokolon getrennt (4a-b). Dabei wird die Bursa omentalis eröffnet und kann auf Tumorfreiheit inspiziert werden. Die milznahen Anteile des Omentums (Lig. gastrolienale) werden weit cranial reseziert. Abschließend wird das Omentum majus an der großen Magenkurvatur je nach Tumorbefall cranial oder caudal der Arkade der gastroepiploischen Gefäße abgesetzt (Abb. 4c). Auf diese Weise können Tumorreste am Querkolon, im Bereich der linken Kolonflexur und am Milzhilus vermieden werden.
Peritonektomie der Kolonrinnen: Das Peritoneum der Kolonrinnen wird von lateral beginnend auf der rechten Seite bis zum Kolon ascendens und links bis zum Kolon descendens entfernt. Die Resektion wird nach cranial bis zur Leber bzw. Milz fortgeführt (Abb. 5).
Darmeingriffe: Im FIGO-Stadium IIIC sind in ca. 30-40% der Fälle Darmresektionen notwendig, um makroskopische Tumorfreiheit oder eine Tumorreduktion < 1 cm zu erzielen [15]. Darmeingriffe sind weiterhin bei symptomatischer Tumor-bedingter Darmstenosierung erforderlich. Typische Tumorlokalisationen sind neben dem bereits oben beschriebenen Befall des Rektosigmoids, der ileocoekale Übergang und das Querkolon. Zur Erzielung einer maximalen Tumorreduktion können deshalb zusätzliche Darmeingriffe wie die rechts- oder linksseitige Hemikolektomie und auch Dünndarmteilresektionen notwendig sein. Eine vollständige Kolektomie bzw. langstreckige Dünndarmresektionen sollten zur Vermeidung eines Kurzdarmsyndroms nach Möglichkeit nicht durchgeführt werden. Die Appendektomie erfolgt bei Tumorbefall und beim muzinösen oder intraoperativ unklaren histologischen Subtyp zum Ausschluss eines simultanen Karzinoms des Appendix. 19 20
Zwerchfelldeperitonisierung: Befallenes Zwerchfellperitoneum sollte reseziert werden, wenn hierdurch die gesamte Tumorlast reduziert werden kann [16]. Nach Exposition des subdiaphragmalen Raumes durch infrakostal eingesetzte Haken und Mobilisierung der Leber nach ventral kann das Zwerchfell deperitonisiert werden. Linksseitig ist bei ausgedehntem Befall in einigen Fällen die Splenektomie erforderlich. Defekte in der Zwerchfellmuskulatur mit Eröffnung der Pleura werden mit nicht resorbierbarer Naht versorgt.
Oberbaucheingriffe: Bei weiter fortgeschrittenem Befall des Oberbauches kann durch Resektion des Omentum minus unter Erhalt der Gefäßversorgung des Magens, atypische Leberresektion, Pankreas- und/ oder Magenteilresektion Tumorfreiheit erreicht und damit die Prognose der Patientin verbessert werden. Die Indikation zu zusätzlichen Oberbaucheingriffen, vor allem Pankreasresektionen ist abhängig vom Allgemeinzustand der Patientin und aufgrund der erhöhten perioperativen Morbidität und Mortalität sorgfältig zu prüfen. Diese Maßnahmen sind nicht sinnvoll, wenn ein postoperativer Tumorrest zurückbleibt [17]. 21 22
Restliche, makroskopisch sichtbare Tumoren auf dem Peritoneum, dem Mesenterium des Dünn- und Dickdarms werden, wenn möglich, entfernt. Größere Herde können mit der Bipolarschere reseziert werden (Abb. 6), kleine Herde können thermoablativ mit dem Argonbeamer oder mit Infrarotkontaktkoagulation behandelt werden. Alternativ kann der CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) eingesetzt werden.
Bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom liegt in mehr als der Hälfte der Fälle ein Lymphknotenbefall vor. Die systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie ist in den fortgeschrittenen Stadien obligat bei kompletter Tumorresektion. Zum therapeutischen Nutzen der Lymphonodektomie existiert eine einzige prospektive, randomisierte Studie. Darin profitierten Patientinnen mit postoperativem Tumorrest < 1 cm signifikant von der systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie hinsichtlich des progressionsfreien Überlebens, nicht jedoch bezüglich des Gesamtüberlebens gegenüber der alleinigen Resektion von vergrößerten Lymphknoten [18]. Für einen therapeutischen Benefit der systematischen Lymphknotendissektion bei Patientinnen ohne Tumorrest spricht die Auswertung der operativen Daten aus dem SCOTROC Trial. In dieser Untersuchung wiesen tumorfrei operierte Patientinnen, bei denen eine systematische Lymphonodektomie durchgeführt worden war, eine signifikant bessere Prognose auf im Vergleich zu den Patientinnen ohne postoperativen Tumorrest, bei denen keine Lymphknoten entfernt wurden [19]. 23
Ist hingegen der postoperativ verbleibende Tumorrest > 1 cm, profitieren die Patientinnen von einer systematischen Lymphonodektomie nicht. Große Lymphknotenpakete (bulky nodes) sollten jedoch als Maßnahme zur Tumorreduktion soweit möglich entfernt werden (Abb. 7a-b).
Auch Patientinnen im Stadium FIGO IV profitieren von einer Tumorreduktion auf Reste < 1 cm gegenüber Patientinnen mit größerem Resttumordurchmesser [20].

Operationsbericht
Ein ausführlicher Operationsbericht mit Beschreibung aller prä- und postoperativ makroskopisch sichtbaren Tumorlokalisationen ist für die weitere Betreuung der Patientin wichtig. Auch eine graphische Darstellung der Tumorlokalisationen kann hilfreich sein. Dem Operationsbericht sollte am Ende eine knappe epikritische Wertung mit exakter Angabe des R-Status und der Lokalisation bzw. Größe von evtl. Resttumoren angefügt sein.

Morbidität
In Abhängigkeit von der Radikalität beträgt die perioperative Morbidität nach Debulkingoperation 5-30%, die operative Mortalität 1-4% [21]. Die Morbidität wird im Wesentlichen durch Blutung, postoperative Infektionen (Pneumonie, Wundinfektion, Anastomoseninsuffizienz), Ileus und thromboembolische Ereignisse bestimmt. Re-Laparotomien sind nach ausgedehnten Debulkingoperationen in 0,5%, bei zusätzlichen Oberbaucheingriffen in bis zu 12% der Fälle erforderlich [17]. Die systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bedingt eine signifikante Zunahme des Blutverlustes, der Thrombosehäufigkeit und der Subileuszustände, die allerdings meist konservativ zu beheben sind. Als Spätkomplikation kann die Ausbildung einer Lymphozele als Folge der Lymphonodektomie hinzukommen. Bei multiplen oder langstreckigen Darmresektionen kann ein persistierendes Kurzdarmsyndrom resultieren.

Merke:
Aufgrund der Morbidität radikaler Debulkingmaßnahmen müssen der Allgemeinzustand und das biologische Alter der Patientin in hohem Maße berücksichtigt werden,daran orientiert sich das Ausmaß der operativen Radikalität.

Operation nach "unvollständiger" Primäroperation (Komplettierung)
Eine Nachoperation bei unvollständigem Primäreingriff ist vor allem dann sinnvoll, wenn bei der Primäroperation die apparativen, strukturellen und personellen Voraussetzungen für eine radikale Tumorreduktion nicht gegeben waren.

Sekundäres Debulking (Intervalllaparotomie)
Eine Intervalllaparotomie bezeichnet ein sekundäres Debulking in der Regel nach 3 Zyklen Chemotherapie und klinisch partieller oder kompletter Remission des initial verbliebenen Tumorrestes. In einer EORTC-Studie wurde gezeigt, dass bei Patientinnen mit Tumorrest > 1 cm nach der Primäroperation durch eine erneute Tumorreduktion ("Sekundäres Debulking") nach 3 Zyklen platinhaltiger Chemotherapie eine Verlängerung des progressionsfreien und Gesamtüberlebens zu erreichen ist [22]. Zur EORTC-Studie wurde allerdings kritisch angemerkt, dass die Radikalität der Primäroperation und die Erfahrung des Operateurs nicht klar definiert waren. In einer GOG-Studie, bei der als Einschlusskriterium die radikale Primäroperation durch einen gynäko-onkologisch erfahrenen Operateurs obligat war, konnte kein Überlebensvorteil durch die Intervalloperation nachgewiesen werden [23].
Aus diesen Daten kann gefolgert werden, dass eine Intervalloperation bei postoperativ verbliebenem Tumorrest nur sinnvoll ist, wenn bei der Primäroperation eine maximale Tumorreduktion nicht angestrebt wurde und der Allgemeinzustand der Patientin ein radikales Vorgehen zulässt.

Ovarialkarzinom als Zufallsbefund bei der Laparoskopie
Nach "laparoskopischem Anoperieren" eines bis dahin nicht erkannten fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms sollte nach histologischer Diagnosesicherung die definitive Therapie möglichst rasch (d.h. innerhalb von 7 Tagen) erfolgen. Eine übermäßige Verzögerung führt zu einer Prognoseverschlechterung [24]. Die Trokarkanäle sind zur Vermeidung von Implantationsmetastasen bei der Laparotomie zu resezieren.

Organerhaltende Operation
Bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch kann im Stadium FIGO IA, G1, das durch ein adäquates chirurgisches Staging gesichert wurde, Organ-erhaltend vorgegangen werden, d.h. ein makroskopisch unauffälliger Uterus und ein makroskopisch unauffälliges kontralaterales Ovar belassen werden. Auch im Stadium FIGO IB, G1 ist der Erhalt des Uterus nach bilateraler Adnektomie auf Wunsch der Patientin möglich.
Die routinemäßige Biopsieentnahme aus dem kontralateralen Ovar wird nicht empfohlen, sollte aber bei makroskopischen Auffälligkeiten erfolgen. Zur Rezidivrate nach Organ-erhaltendem Vorgehen liegen nur sehr kleine Fallzahlen vor. In einer Metaanalyse aus 4 retrospektiven Studien (n= 152) lag die Rezidivrate bei 1% [25]. Eingeschlossen waren 88 Patientinnen mit Stadium FIGO IA, zwei mit Stadium FIGO IB, 51 mit Stadium FICO IC und 11 mit höheren Tumorstadien. Die Rezidive waren sowohl im kontralateralen Ovar (7%) als auch extraovariell lokalisiert. Die Hälfte der Patientinnen mit Rezidiv (9 von 18) ist im weiteren Verlauf an der Erkrankung verstorben. Die Schwangerschaftsrate nach Organ-erhaltendem Vorgehen lag bei ca. 33%. Ein Teil dieser Patientinnen hatte zusätzlich eine adjuvante Chemotherapie erhalten. Ein höheres FIGO-Stadium (FIGO IC), mäßige und schlechte histologische Differenzierung (G2 und G3) und ein konservatives Vorgehen waren mit einem höheren Rezidivrisiko assoziiert [14].

Kernaussagen
Beim frühen Ovarialkarzinom ist neben der Entfernung des Primärtumors und aller makroskopisch erkennbaren Tumor-manifestationen ein sorgfältiges Staging der gesamten Abdominalhöhle erforderlich. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.
Beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom wird die Prognose der Patientin wesentlich durch das Ausmaß der Tumorreduktion bei der ersten Operation bestimmt. Der Tumorrest ist der stärkste Prognosefaktor für den weiteren Verlauf der Erkrankung. Die Patientinnen profitieren, wenn der Eingriff durch einen gynäko-onkologisch erfahrenen Operateur durchgeführt wird.
Aufgrund der Morbidität radikaler Debulkingmaßnahmen müssen der Allgemeinzustand und das biologische Alter der Patientin berücksichtigt werden daran muss sich das Ausmaß der operativen Radikalität orientieren.

Die Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO zu Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren mit Empfehlungsgrad sind abrufbar auf der Homepage der AGO
www.ago-online.org
sowie der Studiengruppe OVAR der AGO
www.ago-ovar.de

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