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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

09. November 2018
Seite 3/4

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Schwangerschaftsrate nach fertilitätserhaltendem Vorgehen

Endometriumkarzinom

Nach Abschluss der konservativen Therapie des Endometriumkarzinoms und unauffälliger Histologie kann ein erster Konzeptionsversuch nach 3 Monaten unternommen werden (23, 24).
Bei ausbleibendem Schwangerschaftseintritt sollte rasch die Möglichkeit einer assistierten Reproduktion erwogen werden. Einige Fachgesellschaften sprechen unabhängig davon die Empfehlung zur assistierten Reproduktion aus, da bei jungen Patientinnen mit Endometriumkarzinom bereits vor Erkrankungsbeginn häufig jene Risikofaktoren (wie z.B. Adipositas oder polyzystische Ovarien) vorliegen, die die Entstehung des Endometriumkarzinoms begünstigen und gleichzeitig fertilitätsmindernd wirken können (24).

In der Literatur zeigte sich durch diese unterstützenden Maßnahmen keine erhöhte Rezidivrate des Endometriumkarzinoms (2).

Hinsichtlich der Schwangerschaftsrate nach Durchführung einer konservativen Therapie des Endometriumkarzinoms zeigt ein systematisches Review mit 133 Patientinnen, die einer rein medikamentösen Therapie zugeführt wurden, einen Schwangerschaftseintritt bei 53 Patientinnen (40%) (25).

Gallos et. al zeigten anhand eines Kollektivs von 325 Patientinnen mit konservativem Therapievorgehen, dass 28% der Patientinnen mind. eine Lebendgeburt aufweisen konnten. Von den Frauen, die eine Schwangerschaft beabsichtigten, erzielten unter assistierter Reproduktion sogar 39% der Frauen eine Lebendgeburt, während bei Frauen mit spontaner Konzeption die Rate an Lebendgeburten mit 15% deutlich geringer war (26).


Zervixkarzinom

Wie beim Endometriumkarzinom handelt es sich auch beim Zervixkarzinom nach fertilitätserhaltender Therapie im Falle einer Schwangerschaft um eine Risikoschwangerschaft.

Die Patientin muss präoperativ darüber aufgeklärt werden, dass eine Geburt in jedem Falle in einem Perinatalzentrum erfolgen sollte (19). Als Geburtsmodus gilt die primäre Sektio als Goldstandard zur Vermeidung einer möglichen lymphovaskulären Streuung aber auch zur Minimierung des Blutungsrisikos unter einer Spontangeburt. Laut aktueller Leitlinie kann bei unklarer Datenlage lediglich im Falle eines mikroinvasiven Karzinoms (FIGO IA1) eine Spontangeburt diskutiert werden, sofern vorher im Rahmen der Konisation eine R0-Resektion erreicht werden konnte.

Um eine ausreichende Wundheilung zu gewährleisten, sollte ein Mindestabstand von 3 Monaten zwischen OP und Eintritt der Schwangerschaft eingehalten werden (19). Prinzipiell scheint die Durchführung einer Trachelektomie/Large Conisation keinen Einfluss auf die Fertilität zu haben (27). Mögliche fertilitätseinschränkende Veränderungen, die durch die Operation eintreten können, umfassen die verringerte Menge an Zervikalschleim, Adhäsionen, die verminderte Durchblutung der weiblichen Genitalorgane und das Auftreten von Zervikalstenosen (28, 29).

Im Vergleich zur Normalbevölkerung ist jedoch das Risiko für eine Frühgeburtlichkeit erhöht. Shepherd et al. demonstrierten an einem Kollektiv von 88 Patientinnen mit fertilitätserhaltender Therapie und Schwangerschaftseintritt eine Spätabortrate von ca. 14% im Vergleich zu 4% in der Normalbevölkerung. Ebenso war das Risiko für Frühaborte mit 25% aller Schwangerschaften wesentlich erhöht (30).

Speiser et al. jedoch konnten in Ihrer Studie an 212 Patientinnen mit Zervixkarzinom, von denen 50 im Verlauf schwanger wurden, aufzeigen, dass die Abortrate im ersten Trimenon im Vergleich zur Normalbevölkerung erniedrigt war (8,4% vs. 14-29%), die Rate an Spätaborten war mit 5% denen im Normalkollektiv ähnlich (4%). Die meisten Frühgeburten traten nach der 32. Schwangerschaftswoche ein. Häufigste Ursache für die Frühgeburtlichkeit war ein vorzeitiger Blasensprung bei Chorionamnionitis (19). Ähnliche Daten belegen die Untersuchungen von Plante et al. (28, 31).

Eine Herausforderung in der Betreuung von Patientinnen nach Trachelektomie besteht daher nicht in der Infertilität, sondern vielmehr in der Aufrechterhaltung der Schwangerschaft. In diesem Zusammenhang erklärt sich auch die Empfehlung zur Anlage einer Cerclage nach erfolgter organerhaltender Operation.


Verlaufskontrolle und onkologische Nachsorge

Im Rahmen der fertilitätserhaltenden Behandlung des frühen Endometrium- und Zervixkarzinoms ist die engmaschige Verlaufskontrolle und Nachsorge der Patientin von größter Bedeutung. Diese umfasst beim Endometriumkarzinom neben sonographischen Kontrollen auch regelmäßige Re-Hysteroskopien und Re-Kürettagen im Intervall von 3 bis 6 Monaten, um den therapeutischen Erfolg der medikamentösen Therapie überprüfen zu können (2, 7).

Um mögliche falsch-positive Effekte der Gestagen-Behandlung am Endometrium zu vermeiden, sollte eine erneute Kürettage daher frühestens 4 Wochen nach Beendigung der medikamentösen Therapie erfolgen.

Im Falle eines Therapieerfolgs nach 3 bzw. 6 Monaten sollte versucht werden, den Kinderwunsch rasch zu realisieren, sodass nach Abschluss der Familienplanung der definitive Therapieschritt in Form der Hysterektomie, ggf. auch beidseitiger Adnexektomie, erfolgen kann.

Besteht kein aktueller Kinderwunsch, kann der Patientin nach sicherem Therapieansprechen eine Erhaltungstherapie mittels IUD, oralen Kontrazeptiva oder zyklischen Gestagenen angeboten werden. In diesem Fall sollte zur Verlaufskontrolle halbjährlich eine Endometriumbiopsie durchgeführt werden.

Allgemein gilt, dass bei Befundpersistenz nach 3 Monaten ein weiterer Behandlungszyklus erwogen werden kann. Zeigt sich kein Therapieansprechen nach 6 Monaten, sollte der Patientin die endgültige Therapie mit Hysterektomie empfohlen werden.

Das Follow-up nach Behandlung des Zervixkarzinoms umfasst in den ersten 3 Jahren nach erfolgter Operation eine klinische Vorstellung alle 3 Monate, in den darauffolgenden 2 Jahren eine halbjährliche Untersuchung. Nach 5 Jahren kann eine jährliche Nachsorge empfohlen werden. Die Untersuchung umfasst dabei Anamnese, rektovaginale Untersuchung, Speculumeinstellung und die zytologische Untersuchung (15). Pap-Abstriche besitzen nach Trachelektomie nur eine eingeschränkte diagnostische Wertigkeit (32).

Fakultativ kann eine Kolposkopie, HPV-Testung und die Sonographie des inneren weiblichen Genitale und der harnableitenden Systeme erfolgen. Zum aktuellen Zeitpunkt ist der Stellenwert einer prophylaktischen HPV-Impfung nach abgeschlossener Zervixkarzinombehandlung noch unklar (15). Nach abgeschlossener Familienplanung ist der Patientin auch hier die Durchführung der Hysterektomie zu empfehlen.

 

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