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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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07. Dezember 2016

Operative Therapie des frühen Ovarialkarzinoms

K. Seck, Medicenter Kaufbeuren.

Das epitheliale Ovarialkarzinom ist mit einem Lebenszeitrisiko von 1,5% das zweithäufigste genitale Malignom der Frau, jedoch mit 5,6% aller Krebssterbefälle die häufigste tödliche gynäkologische Krebserkrankung. Trotz intensiver Bemühungen konnte bisher keine mortalitätssenkende Früherkennungsmaßnahme gefunden werden, so dass konstant nur 25% aller Patientinnen im Frühstadium detektiert werden können (1).

Definitionsgemäß handelt es sich um ein „frühes Stadium“ bei einer auf das Becken beschränkten Erkrankung bis einschließlich FIGO-Stadium IIA (Tab. 1) (2). Die präzise Stadieneinteilung ist eine Voraussetzung für die adäquate weitere Therapie und kann nur durch ein akkurates operatives Staging erfolgen. Kein präoperatives, bildgebendes oder untersuchendes Verfahren kann eine definitive Aussage über die intraabdominale Ausbreitung machen. Die CT/MRT-Diagnostik kann Hinweise auf eine Peritonealkarzinose im Sinne von Aszites oder „omental cake“ geben, jedoch wird die operative Diagnostik nicht ersetzt. Auch PET-CT-Diagnostik konnte keinen Vorteil im präoperativen Staging erbringen (3). Jedoch werden beim operativen Staging des vermeintlichen frühen Ovarialkarzinoms bis zu 20% okkulte Metastasen detektiert (4).

In einer Langzeitauswertung über die operative Therapie des frühen Ovarialkarzinoms konnte gezeigt werden, dass ein komplettes operatives Staging im Vergleich zum inkompletten Staging das 5-Jahres-progressionsfreie Überleben (PFS) sowie das 5-Jahres-Gesamtüberleben (OS) signifikant verbessert: PFS 79% vs. 61%, OS 89% vs. 71% (5).


Operative Schritte

Die S3-Leitlinie „Maligne Ovarialtumoren“ sieht folgende operative Schritte als obligat vor (6):

1. Mediane Längsschnittlaparotomie mit Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle

Bisher gibt es keine randomisierten Studien zum Vergleich der Laparoskopie mit der Laparotomie. Jedoch konnte in einem Cochrane-Review über Kohortenstudien und Fallberichte der Stellenwert der Laparoskopie als nicht hilfreich bezeichnet werden (7). Generell sollte bei Verdacht auf ein Ovarialkarzinom die Laparoskopie vermieden werden, da ein laparoskopisches Staging keine vollständige Exploration des Abdomens mit Durchmusterung des gesamten parietalen und viszeralen Peritoneums leisten kann.

Die suffiziente Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle kann nur bei einer Längsschnittlaparotomie bis mindestens umbilikal erfolgen (Abb. 1) und sollte folgende Regionen beinhalten: Zwerchfellkuppeln beidseits mit zytologischer Abstrichentnahme, Leberoberfläche, Gallenblase, Milz, Magen, Pankreas, Nieren, Omentum majus und minus, Dünndarm vom Treitz´schen Band bis Ileocoecalklappe inkl. Mesenterialwurzel, parakolische Rinnen, Dickdarm vom Coecum bis zum Rectum, paraaortale Lymphknoten, pelvine Lymphknoten, Adnexe beidseits, Uterus und Beckenperitoneum. Die unauffälligen Inspektions- und Palpationsbefunde sollten im OP-Bericht erwähnt werden.
 

Abb. 1: Mediane Längsschnittlaparotomie.
Abb. 1: Mediane Längsschnittlaparotomie.



2. Peritonealzytologie

Falls freie Flüssigkeit intraabdominal im Douglas vorliegt, sollte diese entnommen werden und zur zytologischen Untersuchung gegeben werden. Sofern kein Aszites gebildet wurde, erfolgt die Peritonealzytologie mittels Entnahme von zuvor ins kleine Becken gespritzten 100-200 ml Ringerlösung.

3. Biopsien aus allen auffälligen Stellen

Nach Inspektion und Palpation des gesamten Abdomens und der oben genannten fest definierten Organe/Regionen sollte alles auffällige Gewebe biopsiert und wenn möglich komplett entfernt werden. Bei Unsicherheit kann eine Schnellschnittuntersuchung in Erwägung gezogen werden.

4. Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen

Es sollten Peritonealbiopsien an folgenden definierten Regionen entnommen werden: Douglas-, Blasen-, Beckenperitoneum, Kolonrinnen beidseits und Zwerchfelle beidseits, da dies die häufigsten Lokalisationen der Peritonealkarzinose sind. Jedoch waren in nur 5% der Fälle makroskopisch unauffällige Regionen histologisch auffällig (8).

5. Adnexexstirpation beidseits und
6. Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen


Leitliniengerecht sollte die Adnektomie beidseits mit hohem Absetzen der Ovarialgefäßbündel erfolgen: die Vena ovarica rechts wird nahe der Einmündung in die Vena cava abgesetzt, die Vena ovarica links kurz vor der Einmündung in die Vena renalis; die Arteriae ovaricae beim Abgang aus der Aorta.

Bei zystischen Adnexbefunden ist auf die Vermeidung einer Kapselruptur zu achten, da eine – auch iatrogene – Ruptur das Stadium „up-staged“ und zu einer Prognoseverschlechterung führen kann (9). Die Hysterektomie ist komplett durchzuführen und kann unter Mitnahme des Beckenperitoneums retroperitoneal erfolgen.

7. Omentektomie mindestens infrakolisch

Die Omentektomie sollte infrakolisch, besser infragastrisch erfolgen; dies ist ebenfalls eine häufige Lokalisation von (Mikro)-Metastasen.

8. Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp)
9. Beidseits pelvine und paraaortale Lymphonodektomie



Der Lymphabfluss der Ovarien erfolgt entlang der Ovarialgefäße nach paraaortal und parametran nach pelvin (Abb. 2). Folgende Lymphknotenstationen sollten entfernt werden: Entlang der Vasa iliaca communis, externa und interna bis in die Obturatorgrube, sowie paraaortal bis zur Kreuzung der Nierenvene unter Mitnahme der paracavalen, links paraaortalen und interaortocavalen Lymphknoten (Abb. 3). Ein Sampling ist nicht ausreichend, sondern es sollte die komplette Lymphonodektomie mit mindestens 15 paraaortalen und 25 pelvinen Lymphknoten erfolgen, da der Lymphknotenbefall ein wichtiger prognostischer Faktor ist und bei serösen Karzinomen die Wahrscheinlichkeit des Lymphknotenbefalls in frühen Stadien bei bis zu 25% liegt (10). Die höchste Rate an Lymphknotenmetastasen findet sich zwischen der Arteria mesenterica inferia und der Nierenvene (11).
 
Abb. 2: Lymphabfluss des Ovars.
Abb. 2: Lymphabfluss des Ovars.



Fertilitätserhalt beim frühen Ovarialkarzinom

Wie in der S3-Leitlinie beschrieben, kann bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I unter der Voraussetzung eines adäquaten Stagings ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen gewählt werden. Ebenso ist der unauffällige Uterus sowie das unauffällige kontralaterale Ovar Voraussetzung für das organerhaltende Vorgehen. Bei Auffälligkeiten des kontralateralen Ovars sollte eine Biopsie zur Verifizierung erfolgen, eine routinemäßige Biopsie wird nicht empfohlen.

Aufgrund von Kohortenstudien kleiner Kollektive konnte ein erhöhtes Rezidivrisiko nach fertilitätserhaltender Operation bei jungen Frauen und Wunsch nach Fertilitätserhalt gezeigt werden (12). Die Patientinnen sollten ausführlich über das Rezidivrisiko auch unter Berücksichtigung anderer Prognosefaktoren (Grading, Subtyp, Stadium) aufgeklärt werden. In der Literatur wird das Rezidivrisiko mit bis zu 12% beschrieben und Schwangerschaftsraten mit 30% (13-15).
 
Abb. 3: Situs nach kompletter Lymphonodektomie.
Abb. 3: Situs nach kompletter Lymphonodektomie.



Zusammenfassung

Die adäquate operative Therapie des frühen Ovarialkarzinoms ist ein wichtiger prognostischer Parameter sowohl hinsichtlich Rezidiv als auch Gesamt- überleben: das Staging des frühen Ovarialkarzinoms erfolgt operativ durch fest definierte Operationsschritte und verbessert hierdurch signifikant das Überleben.

In Ausnahmefällen unter Inkaufnahme eines höheren Rezidivrisikos kann ein fertilitätserhaltendes Vorgehen gewählt werden.

 
Tab. 1: Aktuelle FIGO-Klassifikation, gültig seit 01.01.2014.
TNM-Kategorien FIGO-Stadien Definition
TX   Primartumor kann nicht beurteilt werden
T0   Kein Nachweis eines Primärtumors
T1 I Tumor begrenzt auf Ovarien oder Tuben
- T1a IA Tumor begrenzt auf beide Ovarien (Kapsel intakt) oder Tuben; keine malignen Zellen im
Aszites oder in der Peritoneallavage
- T1b IB Tumor begrenzt auf beide Ovarien (Kapsel intakt) oder Tuben; keine malignen Zellen im Aszites oder in der Peritoneallavage
- T1c IC Tumor auf ein oder beide Ovarien oder Tuben begrenzt mit folgender Unterteilung:
- T1c1 IC1 - Chirurgisch/operativ bedingte Kapselruptur
- T1c2 IC2 - Präoperative (spontane) Kapselruptur oder Tumor an Oberfläche von Ovarien oder Tuben
- T1c3 IC3 - Nachweis maligner Zellen im Aszites oder in der Peritoneallavage
T2 II Tumor befällt ein oder beide Ovarien oder Tuben oder primäres Peritonealkarzinom mit Ausbreitung im kleinen Becken
- T2a IIA - Ausbreitung auf und/oder Implantate an Uterus und/oder Tube(n) und/oder Ovarien
- T2b IIB - Ausbreitung auf andere Gewebestrukturen im kleinen Becken
T3 III Tumor befällt ein oder beide Ovarien oder Tube(n) oder primäres Peritonealkarzinom mit zytologisch oder histologisch
nachgewiesener Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens und/oder regionäre Lymphknotenmetastasen
N1 IIIA1 Ausschließlich regionäre Lymphknotenmetastasen (zytologisch oder histologisch nachgewiesen)
- N1a IIIA1I - regionäre Lymphknotenmetastasen 10 mm oder weniger im größten Durchmesser
- N1b IIIA1II - regionäre Lymphknotenmetastasen mehr als 10 mm im größten Durchmesser
- T3a IIIA2 - Mikroskopische Ausbreitung auf dem Peritoneum außerhalb des kleinen Beckens mit oder ohne regionäre Lymphknotenmetastasen
- T3b IIIB - Mikroskopische Ausbreitung auf dem Peritoneum außerhalb des kleinen Beckens bis maximal 2 cm größter Ausdehnung mit
oder ohne regionäre Lymphknotenmetastasen
- T3c und/oder N1 IIIC - Mikroskopische Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens, von mehr als 2 cm größter Ausdehnung, mit oder ohne regionäre
Lymphknotenmetastasen (einschließlich einer Tumorausbreitung auf der Kapsel von Leber und Milz ohne Parenchymbefall des jeweiligen Organs)
M1 IV Fernmetastasen (außer peritoneale Ausbreitung)
- M1a IVA - Pleuraerguss mit positiver Zytologie und/oder histologischer Sicherung des Pleurabefalls
- M1b IVB - Parenchymmetastasen und/oder Metastasen in extraabdominalen Organen (eingeschlossen Nabelmetastasen sowie Metastasen in inguinalen
Lymphknoten und Lymphknoten außerhalb des Abdomens)
N – Regionäre Lymphknoten
Als regionäre Lymphknoten werden die Lymphknoten der Iliaka interna, Iliaka externa, Obturatoriaregion sowie entlang der A. Iliaca communicans, die
präsakralen sowie die paraaortalen bzw. parakavalen und Interaortokavalen definiert
NX Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Regionale Lymphknotenmetastasen
- N1a: Lymphknotenmetastasen 10 mm oder weniger im größten Durchmesser
- N1b: Lymphknotenmetastasen mehr als 10 mm im größten Durchmesser
M – Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
- M1a: Pleuraerguss mit positiver Zytologie oder positiver Histologie
- M1b: Parenchymale Metastasen und Metastasen in extraabdominalen Organen (eingeschlossen inguinale Lymphknoten und Lymphknoten außerhalb des Abdomens)


 
Dr. med. Katharina Seck Dr. med. Katharina Seck

Medicenter Kaufbeuren
Gutenbergstr. 8
87600 Kaufbeuren

E-Mail: katharina.seck@web.de









 
ABSTRACT

K. Seck, Medicenter Kaufbeuren
 

The epithelial ovarian cancer is the second frequent genital cancer of women and occurs with a life time risk of 1,5% but is the most common reason for genital cancer death (5,6%). Until now there is no effective early diagnosis procedure; thus only 25% of all ovarian cancer is detected in early stage. But nevertheless the optimal surgical staging is the most important prognostic factor in early stage ovarian cancer.
 

Keywords: ovarian cancer, surgical staging, early stage
 
 
Literatur:
(1) http://www.krebsdaten.de
(2) Höhn AK, Einenkel J, Wittekind C et al. New FIGO classification of ovarian, fallopian tube and primary peritoneal cancer. Der Pathologe 2014;35:322-6.
(3) Musto A, Rampin L, Nanni C et al. Present and future of PET and PET/CT in gynaecologic malignancies. Eur J Radiol 2011;78(1):12.
(4) Trimbos B. Staging of early ovarian cancer and the impact of lymph node sampling. Int J of Gynecol Cancer 2000;10:8-11.
(5) Trimbos B, Timmers P, Pecorelli S et al. Surgical staging and treatment of early ovarian cancer: long-term analysis from a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2010; 102(13):982-7.
(6) http://www.ago-online.de/fileadmin/downloads/leitlinien/ovar/S3-Ovarialkarzinom-OL-Langversion.pdf
(7) Medeiros LR, Rosa DD, Bozzetti MC et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO Stage I ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005344.
(8) Powless CA, Bakkum-Gamez JN, Aletti GD et al. Random peritoneal biopsies have limited value in staging of apparent early stage epithelial ovarian cancer after thorough exploration. Gynecol Oncol 2009;115:86-9.
(9) Mizuno M, Kikkawa F, Shibata K et al. Long-term prognosis of stage I ovarian carcinoma. Prognostic importance of intraoperative rupture. Oncology 2003;65(1):29-36.
(10) Nomura H, Tsuda H, Susumu N et al. Lymph node metastasis in grossly apparent stages I and II epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2010;20:341-5.
(11) Onda T, Yoshikawa H, Yokota H et al. Assessment of metastases to aortic and pelvic lymph nodes in epithelial ovarian carcinoma. A proposal for essential sites for lymph node biopsy. Cancer 1996;78:803-8.
(12) Denschlag D, von Wolff M, Amant F et al. Clinical recommendation on fertility preservation in borderline ovarian neoplasm: ovarian stimulation and oocyte retrieval after conservative surgery. Gynecol Obstet Invest 2010;70(3):160-5.
(13) Colombo N, Parma G, Lapresa MT et al. Role of conservative surgery in ovarian cancer: the European experience. Int J Gynecol Cancer 2005;15(Suppl 13):206-11.
(14) Park JY, Kim DY, Suh DS et al. Outcomes of fertility-sparing surgery for invasive epithelial ovarian cancer: oncologic safety and reproductive outcomes. Gynecol Oncol 2008;110:345-53.
(15) Satoh T, Hatae M, Watanabe Y et al. Outcomes of fertility-sparing surgery for stage I epithelial ovarian cancer: a proposal for patient selection. J Clin Oncol 2010;28(10):1727-32.
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