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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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19. April 2018 Seite 1/4

Fortgeschrittenes RCC: Bedeutung der Lokaltherapie/Metastasektomie zusätzlich zur Systemtherapie

C. Kauffmann, A. Heidenreich, Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, spezielle urologische und roboter-assistierte Chirurgie, Köln.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).
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Generell tritt das RCC in einem Geschlechterverhältnis Mann:Frau von 1,5:1 mit einem Peak zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr auf. Selten kommt es auch bei Kindern vor. Jüngere Erwachsene sind meist im Rahmen von hereditären Syndromen wie dem von-Hippel-Lindau-, dem Birt-Hogg-Dubé-Syndrom sowie im Rahmen einer tuberösen Hirnsklerose betroffen. Eine weitere genetische Veranlagung besteht beim hereditären papillären Nierenzellkarzinom (HPRCC). Es wird autosomal dominant vererbt und führt zu papillären RCC (basophil-papilläre Histologie, Typ 1). Mutationen im MET-Protoonkogen sind auf Chromosom 7 beschrieben worden, MET kodiert den Hepatozyten-Wachstumsfaktor-Rezeptor (HGFR). Bis auf das papilläre RCC sind andere Tumorentitäten bei HPRCC nicht gehäuft.
 
Tab. 1: Einteilung der häufigsten Nierentumoren und ihr Entstehungsort.
Tumortyp Häufigkeit Ursprungsort Onkogenetische
Veränderung
Klarzelliges RCC 75% Proximaler Tubulus von-Hippel-Lindau-Gen
Papilläres RCC Typ I 5% Proximaler Tubulus c-MET-Protoonkogen
Papilläres RCC Typ II 10% Proximaler Tubulus Fumarat-Hydratase
Chromophobes RCC 5% Sammelrohr Birt-Hogg-Dubé-Gen

Allgemein gibt es verschiedene Risikofaktoren wie Zigarettenrauchen oder arterielle Hypertonie, woraus sich wiederum die entsprechenden präventiven Maßnahmen ableiten lassen. Ob Adipositas ein Risikofaktor ist, ist nicht abschließend geklärt; manche Studien bewerten Adipositas als protektiv, andere wiederum sehen das Risiko eines RCC bei einer bestehenden Adipositas um das 2 bis 3-Fache erhöht (3-6).

Mit den in den letzten Jahrzehnten weiter verbesserten diagnostischen Mitteln wie Ultraschall und CT stieg mit der Anzahl der diagnostizierten RCC somit auch die Inzidenz. Positiv zu beurteilen ist dabei, dass diese zunehmend in einem prognostisch günstigeren Stadium diagnostiziert werden (7, 8).

Etwa 75% der Nierentumoren werden im Stadium T1 und T2 diagnostiziert. Fortgeschrittene T4-Tumoren haben nur einen geringen Anteil von 2% bei Erstdiagnose.


Pharmakotherapeutische Optionen beim mRCC

Trotz verbesserter Diagnostik durch den vermehrten Einsatz von Ultraschall im Rahmen der Routinediagnostik und frühzeitiger weiterführender Diagnostik mit CT oder MRT sind ein Drittel aller Patienten bei der Erstdiagnose bereits metastasiert. Darüber hinaus werden etwa 30% der Patienten im lokalisierten Stadium nach der entsprechenden Lokaltherapie im Verlauf ihrer Erkrankung metastasieren (9).

Die Ausbreitung von Metastasen verläuft i.d.R. hämatogen und lymphogen mit folgenden Lokalisationen:
- Lunge (45%)
- Knochen (30%)
- Lymphknoten (20%)
- Leber (20%)
- Sonstige (10%)

Als prognostisch günstig werden Lungenmetastasen angesehen, als prognostisch ungünstig Knochen-, Lymphknoten-, Leber und Gehirnmetastasen.

Im Gegensatz zu den meisten bekannten Tumorentitäten kann das metastasierte oder fortgeschrittene RCC nicht mit einer klassischen Chemotherapie behandelt werden. Goldstandard ist die Target-Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren, mTOR-Inhibitoren oder einem VEGF-Antikörper. Dem Wirkmechanismus zugrunde liegt eine Interaktion zwischen den Wachstumsfaktoren TGF-α (transforming growth factor), EGF (epidermal growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor) und VEGF (vascular endothelial growth factor), und entsprechenden Rezeptoren. Eine Rezeptor-Stimulierung setzt i.d.R. eine Signalkaskade in Gang, die zu Neoangiogenese, Zellproliferation und darüber zu vermehrtem Tumorwachstum führt. Die genannten Substanzklassen blockieren nun die Signaltransduktion auf unterschiedlichen Ebenen. Unter sequentieller Therapie mit den verfügbaren Medikamenten können derzeit Überlebensraten von etwa 34 Monaten erreicht werden (10-12).
 
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