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Medizin
03. Dezember 2012

Moderne Chemotherapien beim mCRPC erfordern mehr Aufmerksamkeit für Neutropenie und rechtzeitigen Pegfilgrastim-Einsatz

Beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sind dank neuer Therapiestrategien wie der sequenziellen Chemotherapie mit Docetaxel und Cabazitaxel heute lange Überlebenszeiten möglich. Allerdings sind diese Behandlungen mit Nebenwirkungen behaftet. Besondere Aufmerksamkeit muss der Vermeidung einer febrilen Neutropenie (FN) gelten. Diese kann im praktischen Alltag durch den prophylaktischen Einsatz von Granulozyten-koloniestimulierenden Faktoren (G-CSF) verhindert werden.

Anlässlich eines Symposiums in Leipzig beim diesjährigen Urologenkongress betonte Dr. Joachim Kleeberg, Stuttgart, dass diese Nebenwirkung niedergelassenen Urologen häufig noch nicht so geläufig ist und in Anbetracht der zunehmenden Anwendung der Chemotherapeutika mehr Beachtung erfahren sollte. Besonders bewährt zur Primärprophylaxe hat sich seiner Meinung nach der nur einmal pro Zyklus zu verabreichende pegylierte Granulozyten-koloniestimulierende Wachstumsfaktor (G-CSF) Pegfilgrastim (Neulasta®). Die Einmalgabe pro Chemotherapiezyklus bietet besonders den ambulant behandelten Prostatakarzinompatienten deutliche Vorteile.

Den Patienten so lang wie möglich in der Therapie halten

Für Patienten mit mCRPC, bei denen die Erkrankung trotz Docetaxel-Behandlung fortschritt, gab es bis vor kurzem keine weitere Therapieoption mit Überlebensvorteil. Dies hat sich seit der Verfügbarkeit von Cabazitaxel geändert. Nun ergibt sich jedoch die Frage, wie die neuen Optionen zu nutzen sind, damit der Patient so gut und so lang wie möglich in der Behandlung gehalten werden kann. „Docetaxel ist Standard für die Erstlinientherapie. Wir sollten uns den Patienten genau anschauen, um das weitere Vorgehen anzupassen“, erläuterte Dr. Stefan Machtens, Bergisch Gladbach. Speziell bei aggressiver Tumorbiologie und schlechtem Ansprechen auf die vorangegangene Hormontherapie wird vorzugsweise die chemotherapeutische Weiterbehandlung mit Cabazitaxel empfohlen. Die Substanz bezeichnete der Urologe als Mittel der ersten Wahl, wenn ein hoher Gleason Score (Gleason 8-10) sowie ein schlechtes PSA-Ansprechen auf die primäre Androgenblockade vorliegt, der Progress nach Docetaxel sehr schnell verläuft oder der Patient Docetaxel refraktär ist.

Febrile Neutropenie - eine potentiell lebensbedrohliche Komplikation

In der Zulassungsstudie TROPIC reduzierte Cabazitaxel das relative Sterberisiko der Patienten um 30% gegenüber der Behandlung mit Mitoxantron (HR 0,70; p<0,0001) (1). Ein medianes Überleben von 30 Monaten durch die Sequenz Docetaxel-Cabazitaxel eröffnet neue Aussichten für die CRPC-Patienten, so Machtens weiter (2). Allerdings entwickelten fast 8% der Patienten unter Cabazitaxel in der TROPIC-Studie eine febrile Neutropenie (FN) dritten oder vierten Grades. Dabei handelt es sich um eine ernsthafte Komplikation, die unbedingt berücksichtigt werden sollte, forderte Kleeberg. Wie gefährlich die FN sein kann, belegt eine Studie: Demnach stirbt einer von zehn wegen einer FN ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten - trotz entsprechender stationärer Therapie. Komorbiditäten steigern die Mortalitätsrate deutlich, so dass bei einer zusätzlichen Komorbidität eine Mortalität von 20% auftritt (3). Reduktionen der geplanten Dosis und/oder Verschiebungen des darauf folgenden Chemotherapiezyklus mit Verminderung der Dosisintensität sind keine Lösung. Im Gegenteil, so Kleeberg weiter, Dosiskompromisse gefährden erwiesenermaßen das Therapieziel.

Proaktives Neutropenie-Management mit G-CSF-Einsatz von Anfang an

„Im Compassionate Use Programm (CUP) wurde von Anfang an ein proaktives Nebenwirkungsmanagement mit entsprechendem G-CSF-Support gefahren, so dass die Rate an Nebenwirkungen wesentlich reduziert werden konnte“, erläuterte der Stuttgarter Urologe (4). Die Sorge, dass Patienten die Behandlung mit Cabazitaxel nicht ausreichend gut vertragen, sei bei entsprechender Aufklärung und regelmäßigem Monitoring unbegründet, schildert er seine eigenen umfangreichen Erfahrungen. Dazu gehöre aber auch zwingend der präventive G-CSF-Einsatz bei gefährdeten Patienten. Bei einer Chemotherapie mit einem moderaten Risiko von 10 bis 20% empfehlen die Leitlinien der EORTC, patientenbezogene Faktoren wie das Lebensalter mit zu berücksichtigen, um das individuelle Gesamtrisiko beurteilen zu können (6). So ist bei über 65-jährigen Patienten, aber auch bei fortgeschrittener Erkrankung und/oder vorliegenden Komorbiditäten die Gefahr größer, dass sie im Verlauf der Behandlung eine febrile Neutropenie entwickeln. Unter den verschiedenen Wachstumsfaktoren hob der Urologe Pegfilgrastim hervor: „Dieses bietet einen besseren Schutz und eventuell auch eine bessere Wirkung als Filgrastim. Dazu kommt noch der Vorteil, dass die Dosierungsschemata und Therapie-Tage nicht variieren“, erklärte Kleeberg. Um den Einsatz von Pegfilgrastim richtig zu gestalten, müsse nur einmal pro Zyklus und zwar 24 Stunden nach der letzten Chemotherapie-Dosis 6 mg subkutan verabreicht werden. Dabei ist es Kleebergs Auffassung nach wichtig, den Wachstumsfaktor bei entsprechendem individuellem Risiko ab dem 1. Zyklus der Chemotherapie an zu geben, da die größte Gefahr, eine febrile Neutropenie zu erleiden, während des ersten Therapiezyklus besteht.

Literaturhinweise:
(1) de Bono et al., Lancet 2010, 376: 1147-54
(2) Sartor et al., Proc ASCO 2011, #4525
(3) Kuderer NM, et al. Cancer. 2006;106: 2258-2266
(4) Heidenreich A et al., / Eur Urol 2012; 11 (Suppl): e128
(5) Aapro MS, et al. 2010 update of EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphoproliferative disorders and solid tumours. Eur J Cancer.2011; 47(1): 8–32.

Quelle: Amgen


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