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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
23. April 2010

Psychoonkologische Versorgung im Akutkrankenhaus – inhaltliche und strukturelle Ziele und Herausforderungen

C.M. Wetzel, O. Ortmann, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Regensburg.
Jede somatische Erkrankung steht in Wechselwirkung mit psychischen und sozialen Faktoren. Um eine umfassende Versorgung von Patienten im Akutkrankenhaus zu gewährleisten, ist das Angebot psychosozialer Unterstützung unabdingbar. Im Sinne des biopsychosozialen Krankheitsmodells stellt dies nicht lediglich aus ethischer, sondern auch aus wissenschaftlicher verhaltensmedizinischer Perspektive eine Notwendigkeit dar. Das biopsychosoziale Modell ist das etablierteste Konzept zur Erklärung von Gesundheit und Krankheit [1,2]. Es berücksichtigt drei Ebenen: 1) die somatische Störung in Form des organischen Befunds, 2) die Störung des Erlebens und Verhaltens, die sich in Aspekten wie beispielweise Befindlichkeit, Mitverantwortung oder Compliance des Patienten zeigt, und 3) die Ebene des sozialen Umfelds. Veränderungen auf einer dieser Ebenen kann jede der anderen Systemebenen beeinflussen. Das Modell bezieht sich sowohl auf die Ätiopathogenese als auch auf den Verlauf von Erkrankungen. Krankheit ist nicht als Zustand, sondern als multifaktoriell bedingter, dynamischer Prozess zu verstehen. Die Psychoonkologie ist ein Fachgebiet der medizinischen Psychologie, das sich im Speziellen mit psychosozialen Aspekten von Krebserkrankungen befasst. Die psychologische Betreuung von Krebspatienten gehört heute zum Standard der interdisziplinären onkologischen Behandlung, sowohl in Deutschland als auch international. Die Psychoonkologie besteht somit als eigenständiges Fach innerhalb der Onkologie. Im Zuge der Zertifizierung von Organkrebszentren durch die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) konnte dieses Fachgebiet in Deutschland noch besser in die Versorgung integriert werden. Die Aufgaben der Psychoonkologie umfassen Forschung und Versorgung, die über die biomedizinische Ebene der onkologischen Behandlung hinausgehen. Schwerpunkte stellen dabei Beratung, Früherkennung, Prävention und Behandlung psychischer Belastungen und Erkrankungen im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung dar. Entsprechend bedeutsam ist die psychoonkologische Diagnostik als Voraussetzung für eine gezielte und effektive Intervention. Die inhaltliche Komplexität dieser spezialisierten, interdisziplinären und zugleich jungen Disziplin erfordert die Weiterentwicklung von inhaltlichen und strukturellen psychoonkologischen Konzepten, die eine angemessene Versorgung ermöglichen.
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Psychische Belastung und psychische Störungen bei Krebspatienten

Die Diagnose „Krebs“ wird von vielen Patienten extrem bedrohlich erlebt und kann zu einer Krisensituation führen. Die anschließenden biomedizinischen diagnostischen Maßnahmen sind meist von Ungewissheit und Sorgen hinsichtlich der weiteren Behandlung und Prognose geprägt. In dieser emotional belastenden Phase müssen zudem Behandlungsentscheidungen getroffen werden. In Abhängigkeit von der jeweiligen Erkrankung besteht in der Regel eine Mehrfachbelastung durch die Erkrankung, die Behandlung und deren Nebenwirkungen sowie durch die plötzliche Veränderung der Lebensumstände und Zukunftsperspektiven. Patienten stehen vor der Herausforderung, einen vielschichtigen und tiefgreifenden Anpassungsprozess zu durchlaufen. Dieser wird unter dem Begriff der Krankheitsverarbeitung gefasst. Psychoonkologische Betreuung unterstützt Patienten in diesem Prozess. Zentrale Themen der Krankheitsverarbeitung sind beispielsweise der Umgang mit Emotionen, das soziale Umfeld der Patienten, insbesondere die Kommunikation, Einschränkungen im täglichen Leben, Körperbild, Selbstwert, Schmerzbewältigung und Progredienzangst. Durch supportive Gespräche können Ressourcen aktiviert und gestärkt werden und Kompetenzen, z.B. in den Bereichen Kommunikation, Stressbewältigung und Selbstwirksamkeit aufgebaut werden [3,4].
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Darüber hinaus besteht ein weiteres Aufgabenfeld der Psychoonkologie in der psychotherapeutischen Behandlung von Krebspatienten. Aufgrund der Vielzahl körperlicher, psychischer und sozialer Belastungsfaktoren entsteht eine erhöhte Vulnerabilität von Krebspatienten gegenüber psychischen Erkrankungen. Die metaanalytisch ermittelte Prävalenzrate für psychische Störungen onkologischer Patienten im Akutkrankenhaus beträgt 32% und lag bei allen berücksichtigten Untersuchungen dieser Studie über dem entsprechenden Wert der Allgemeinbevölkerung [5].
Die häufigsten komorbiden Störungsbilder nach ICD-10-Gruppierung sind Depressive Störungen (F3), Angststörungen (F4) und Reaktionen auf schwere Belastungen (F43) wie z.B. Posttraumatische Belastungsstörungen, Akute Belastungsreaktionen oder Anpassungsstörungen. Weitere psychische Begleiterkrankungen wie Somatoforme Störungen (F45), z.B. Schmerzstörungen, Verhaltens-auffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren (F5), z.B. Schlafstörungen oder sexuelle Funktionsstörungen, Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) und Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F6) konnten im Zusammenhang mit Krebserkrankungen diagnostiziert werden [6]. Der psychoonkologische Behandlungsbedarf aufgrund psychischer Belastung oder psychischer Erkrankungen muss diagnostisch erfasst werden und der Zugang zu adä-quaten psychoonkologischen Interventionsmaßnahmen ermöglicht werden.

Inhalte der psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus: Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention

Die Psychoonkologie im Akutkrankenhaus nimmt eine zentrale Rolle in der psychoonkologischen Versorgung in Organkrebszentren ein. Es bestehen in diesem Setting günstige Voraussetzungen, einen niederschwelligen Zugang zur psychosozialen Versorgung herzustellen.
In den aktuellen Empfehlungen [7] sowie den Anforderungen der DKG wird ein breites Spektrum an psychosozialer Unterstützung für Krebspatienten und ihre Angehörigen dargestellt. Dieses beinhaltet Befunderhebung, d.h. Diagnostik, Beratung und Information, supportive Einzel- und Angehörigengespräche zur Förderung einer angemessenen Krankheitsverarbeitung, Krisenintervention, symptomorientierte Verfahren wie z. B. Entspannungs- und Imaginationsverfahren, aber auch Nachsorge und sozialrechtliche Beratung. Diese präventiven Interventionen können gemäß der Kategorisierung nach Caplan (1964) [8] unter Primär- und Sekundärprävention zusammengefasst werden. Primär-präventive Maßnahmen dienen in diesem Kontext der Vorbeugung der Entstehung psychischer Störungen durch eine Verringerung von Risikofaktoren. Sekundäre Prävention erfordert die Früherkennung von erhöhter psychosozialer Belastung und von Symptomen psychischer Störungen, um das Fortschreiten zur vollen Ausprägung einer psychischen Erkrankung zu verhindern.
Die Planung und Einleitung der psychologischen Weiterbehandlung und Nachsorge bilden einen zweiten wichtigen Bestandteil der Psychoonkologie im Akutkrankenhaus. Insbesondere bei Vorliegen einer psychischen Störung sind Empfehlungen weiterer Diagnostik und psychotherapeutischer Behandlung essentiell. Dieser Bereich kann als Tertiärprävention betrachtet werden, die auf die Minimierung von Folgeschäden einer bestehenden psychischen Erkrankung abzielt.
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Abb. 1. Vernetzung der Psychoonkologie im Akutkrankenhaus: Internes und Externes interdisziplinäres Netzwerk von Kooperationspartnern


Strukturelle Basis für die psychoonkologische Versorgung im Akutkrankenhaus: Interdisziplinarität und Vernetzung
Anhand des Facettenreichtums dieser Präventionsleistungen wird die Notwendigkeit der multiprofessionellen Zusammenarbeit und der Vernetzung der Psychoonkologie des Akutkrankenhauses deutlich. Die Koordination der interdisziplinären psychoonkologischen Zusammenarbeit stellt einen wichtigen Aufgabenbereich dar, der die strukturelle Basis für die Umsetzung der oben beschriebenen Inhalte bildet. Dazu zählt der Aufbau eines interdisziplinären, psychoonkologischen Netzwerks, sowohl mit internen als auch mit externen Kooperationspartnern (siehe Abb.1).
Zu den internen Netzwerkpartnern gehören Sozialpädagogen, Ärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Seelsorger und der Palliativ-Dienst, mit denen Psychoonkologen im regelmäßigen Austausch stehen sollten. Zudem wird die Unterstützung der onkologisch tätigen Berufsgruppen wie Ärzte und Pflegepersonal empfohlen, z. B. in Form von Schulungs- und Fortbildungsangeboten sowie die Evaluierung dieser Maßnahmen [7].
Zur externen Vernetzung des Akutkrankenhauses gehören u.a. psychosoziale Krebsberatungsstellen, niedergelassene psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, kreativtherapeutische Angebote, ambulante Pflegedienste, Rehabilitationseinrichtungen, Selbsthilfegruppen und Sportnachsorgegruppen [9].
Das Leistungsspektrum der Psychoonkologie im Akutkrankenhaus erweitert sich somit über die Patientenversorgung im Sinne der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention hinaus um den Aufbau und die Pflege eines internen und externen interdisziplinären psychoonkologischen Netzwerks. Zusätzlich werden zur Qualitätssicherung und Weiterentwicklung der Psychoonkologie Forschungsaktivitäten und der Transfer von Forschung in die Praxis betont, und entsprechende Kooperationen der Krankenhäuser mit Hochschulen empfohlen [7].

Herausforderungen der Psychoonkologie im Akutkrankenhaus: Behandlungsbedarf, Diagnostik und Behandlungsangebot
Die Umsetzung eines solchen Konzepts beinhaltet verschiedene Herausforderungen. Sowohl die Patientenversorgung als auch die Netzwerkarbeit einschließlich der Fortbildungsveranstaltungen für Mitarbeiter und wissenschaftliche Arbeit stellen vielseitige Anforderungen an Psychoonkologen, die über eine Beratungstätigkeit weit hinausreichen. Diese Komplexität muss bei der personellen Aufstellung onkologischer Zentren berücksichtigt werden und sollte in Leitlinien entsprechend verankert werden.
Eine umfassende psychotherapeutische Behandlung kann nicht auf den stationären Aufenthalt im Akutkrankenhaus begrenzt sein. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit einer engen Kooperation mit niedergelassenen psychoonkologisch tätigen Psychotherapeuten [5, 9, 10]. Die generelle Unterversorgung im Bereich der ambulanten Psychotherapie stellt dabei jedoch ein maßgebliches Problem dar. Nach Angaben der Bundespsychotherapeutenkammer ist der aktuelle Psychotherapiebedarf in der Allgemeinbevölkerung nur zu ca. 15% gedeckt. Wartezeiten bis zum Beginn einer Psychotherapie liegen im Mittel bei 5 Monaten. Hinzu kommt, dass nicht alle niedergelassenen Psychotherapeuten über Erfahrung mit onkologischen Patienten oder eine psychoonkologische Zusatzqualifikation verfügen. Wenngleich eine Kooperation mit niedergelassenen Psychotherapeuten im externen Netzwerk des Akutkrankenhauses besteht, kann der Behandlungsbedarf unter den aktuellen Gegebenheiten der Gesundheitsversorgung dennoch nur unzureichend abgedeckt werden [10].
Desweiteren reicht der psychoonkologische Betreuungsbedarf im Akutkrankenhaus oftmals über Interventionen für psychische Belastung oder psychische Störungen hinaus. Patienten und Angehörige wünschen beispielsweise Unterstützung bei der Entscheidungsfindung bezüglich der medizinischen Behandlung. Dies ist als Beratung im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung zu betrachten [11]. Die Erfassung dieses oder anderen Unterstützungsbedarfs gilt es diagnostisch umfassender zu erheben. Gleichzeitig sollten Screening-Instrumente effizient gestaltet sein, um im Akutkrankenhauses praktikabel zu bleiben [12]. Klare Definitionen der Konstrukte Belastung und Behandlungsbedarf stellen hierfür eine wichtige Voraussetzung dar [4, 13, 14].Weitere Forschung im Bereich der psychoonkologischen Diagnostik im Akutkrankenhaus und die Entwicklung entsprechender Screening-Instrumente sind erforderlich. Die weitere Etablierung entsprechender, auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmter psychoonkologischer Unterstützungsangebote ist wünschenswert.
Fazit

Die Psychoonkologie im Akutkrankenhaus beinhaltet ein breites Leistungsspektrum, welches unter den Schwerpunkten Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention zusammengefasst werden kann. Die Umsetzung dieser Inhalte erfordert ein strukturelles Konzept der internen und externen Vernetzung des Akutkrankenhauses mit Kooperationspartnern. Die Weiterentwicklung von validen und effizienten diagnostischen Instrumenten zur umfassenderen Erhebung des Unterstützungsbedarfs onkologischer Patienten im Akutkrankenhaus ist wünschenswert. Die Etablierung entsprechender psychoonkologischer Unterstützungsangebote im Rahmen der Versorgung im Akutkrankenhaus sowie eine Erweiterung der ambulanten Psychotherapie-Plätze sind essentiell, um dem Bedarf onkologischer Patienten an psychoonkologischer Betreuung gerecht werden zu können.


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Dr. Cordula Wetzel
Psychoonkologie
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universität Regensburg,
Caritas Krankenhaus St. Josef
Landshuter Str. 63
93053 Regensburg
Tel.: +49 (0)941 782 2070
Fax: +49 (0)941 782 2075

Email: cordula.wetzel@klinik.uni-regensburg.de
Abstract

Cordula M. Wetzel, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universität Regensburg, Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg
Psychooncology in acute care hospitals entails challenges due first of all to the scope of this professional field and also to the consequent requirement of suitable organizational structures. Psychosocial support for cancer patients and their relatives includes preventive interventions ranging from primary, secondary to tertiary prevention. In order to implement such a comprehensive support service system in acute care settings, a multidisciplinary internal and external psychooncological network needs to be established. Valid and yet feasible screening tools for assessing patients’ support needs and levels of distress as well as evidence-based psychooncological interventions addressing these needs have to be developed.
Keywords: Psychosocial support, cancer patients, preventive interventions

Literatur

1. Egger, J. W. Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit., Psychologische Medizin 2, 3-12.
2. Engel, G. L. The need for a new model: a challenge for biomedicine., Science 196, 129-137.
3. Reuter, K. & Weis, J. Behanldung psychischer Belastungen bei Tumorerkrankungen (Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 2007), Reuter, K. & Weis, J., Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen, 2007, 125-137.
4. Mehnert, A. Prävalenz psychosozialer Belastungen, psychischer Störungen und ihr Behandlungsbedarf bei Tumorpatienten, Forum DKG 6, 43-45, (2009).
5. Singer, S., Das-Munshi, J. & Brahler, E. Prevalence of mental health conditions in cancer patients in acute care a meta-analysis, Ann Oncol, doi:10.1093/annonc/mdp515, (2009).
6. Singer, S. et al. Häufigkeit psychischer Begleiterkrankungen und der Wunsch nach psychosozialer Unterstützung bei Tumorpatienten im Akutkrankenhaus, Dtsch med Wochenschr 40, 2071-2076, (2007).
7. Mehnert, A., Petersen, C. & Koch, U. Empfehlungen zur Psychoonkologischen Versorgung im Akutkrankenhaus, Z Med Psychol, 77-84, (2003).
8. Caplan, G. Principles of preventive psychiatry (New York, 1964).
9. Wickert, M. & Blettner, G. Ambulante psychosoziale Krebsberatung in Deutschland. Ein Überblick über die gegenwärtige Versorgungssituation, Forum DKG 6, 53-56, (2009).
10. Giesler, J. M. & Weis, J. Psychoonkologische Versorgung in Brustzentren, Forum DKG 6, 49-52, (2009).
11. Frosch, D. L. & Kaplan, R. M. Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions, American Journal of Prevenive Medicine 17 (4), 285-249.
12. Carlson, L. E. & Bultz, B. D. Cancer distress screening. Needs, models, and methods, J Psychosom Res 5, 403-409, (2003).
13. Sanson-Fisher, R. et al. The unmet supportive care needs of patients with cancer. Supportive Care Review Group, Cancer 1, 226-237, (2000).
14. Kauschke, M., Krauss, O. & Schwarz, R. Psychische Begleiterkrankungen. Prävalenzen und ihre Bedeutung in der Onkologie, Forum DKG 3/04, 30-32.

Quelle:


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