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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

19. April 2018
Seite 2/2

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Strahlentherapie schmerzhafter entzündlicher-degenerativer Prozesse des Skeletts
 
In einer landesweiten Bestandsaufnahme zur Anwendung der Strahlentherapie bei gutartigen Erkrankungen wurden zwischen 1994 und 1996 im Mittel 12.600 Patienten aufgrund entzündlicher bzw. degenerativer Erkrankungen des Skelettsystems behandelt. Darunter fanden sich am häufigsten Peritendinitis humeroscapularis, Arthrosen, Epicondylopathia humeri sowie Fersensporn (41). Die Häufigkeit des Auftretens arthrotischer Gelenkveränderungen nimmt mit steigendem Alter zu. Aufgrund der demographischen Bevölkerungsentwicklung in Deutschland mit einem für das Jahr 2030 prognostizierten Anteil von 28% an Menschen > 65 Jahre (42) wird die Therapie degenerativer entzündlicher Erkrankungen zunehmend erforderlich werden.
 
 
Arthrose
 
Arthrosis deformans bezeichnet eine chronische degenerative Erkrankung der Gelenke. Dabei kommt es im Verlauf zu Knorpeldestruktion und Veränderungen von Gelenkkapsel und der Synovia. Oftmals finden sich osteophytäre Knochenneubildungen. In der klinischen Untersuchung zeigt sich oftmals eine Schwellung des betroffenen Gelenks mit Überwärmung und gegebenenfalls Gelenkerguss. Die Patienten berichten über Schmerzen in den betroffenen Gelenken, v.a. bei Belastung und hier insbesondere zu Beginn.Oftmals besteht bereits eine längerfristige NSAR-Einnahme. Bei der Diagnosestellung sollten zumindest Röntgenaufnahmen vorliegen. Falls andere (therapierbare) Ursachen nicht weiter ausgeschlossen werden können, muss vorab eine weitere Abklärung erfolgen. Der radiologische Schweregrad kann mit den Scores nach Kellgren und Lawrence eingeteilt werden (43). Typische Lokalisationen, die mittels Strahlentherapie behandelt werden, sind Coxarthrose, Gonarthrose, Arthrosen der Fingergelenke und die Rhizarthrose. I.d.R. folgt die Strahlentherapie nach Anwendung konservativer Maßnahmen wie physikalischer Therapie, Physiotherapie, Korrektur anatomischer Fehlstellungen, medikamentöser Schmerztherapie.
 
 
Fersensporn: Calcaneodynie und Achillodynie
 
Der zugrundeliegende Mechanismus, der zur Ausbildung eines Fersensporns führt, liegt in der wiederkehrenden Belastung mit rezidivierenden Mikrotraumen in Achillessehne und Plantarfaszie. Fehlstellungen der Fußgelenke scheinen diese Entwicklungen zusätzlich zu begünstigen. Im Verlauf kommt es durch die andauernde Entzündungsreaktion zu einer Verknöcherung der Sehnenansätze von Plantarfaszie bzw. Achillessehne am Knochen. Entsprechend kommt es zur Bildung eines plantaren bzw. dorsalen Fersensporns (44). Die Strahlentherapie kommt i.d.R. nach Versagen konservativer Maßnahmen zur Anwendung.
 
 
Radiobiologische Wirkmechanismen, Niedrigdosis-Strahlentherapie
 
Die Bestrahlung von Arthrosen führt zu einer Hemmung der lokal ablaufenden Entzündungsreaktion. Die hierfür verwendeten Strahlendosen bewegen sich pro Fraktion bei 0,5-1 Gy, die kumulativen Gesamtdosen zwischen 3 und 6 Gy, gegebenenfalls folgt nach einer Pause von mehreren Wochen eine zweite Serie. Schon allein die benötigten Dosierungen zeigen, dass die radio-biologische Wirkung der Niedrigdosis-Strahlentherapie in entzündlichen Prozessen einem anderen radiobiologischen Wirkprinzip folgt.
 
Entzündliche Vorgänge sind ein komplexes Zusammenspiel zwischen auslösenden Faktoren, Zytokinen, welche die Entzündungsreaktion modulieren, und Leukozyten. Während einer Entzündungsreaktion werden Leukozyten aus dem peripheren Blut rekrutiert, u.a. Monozyten sowie Granulozyten. Zu Beginn dieses Vorgangs der Leukozyten-Migration durch das Endothel müssen sich diese über Adhäsionsmoleküle am Endothel anheften (45). Die Adhäsionsfähigkeit von Monozyten an Endothelzellen im peripheren Blut kann durch eine niedrig dosierte ionisierende Strahlung in vitro vermindert werden (46). Durch die ionisierende Strahlung im Niedrigdosisbereich kann die Apoptose-Induktion speziell von Monozyten und Granulozyten ausgelöst werden. Beide Mechanismen können zu einer Hemmung der Entzündungsreaktion beitragen (4).
 
Stickoxid (NO) ist in Entzündungsreaktionen als Mediator der Schmerzsymptomatik bekannt. Es steigert die Gefäßpermeabilität und die Ödembildung. NO wird in Makrophagen durch die Stickoxid-Synthase produziert und im Rahmen von Entzündungsreaktionen freigesetzt (47, 48). Im Tiermodell konnte durch eine niedrig dosierte Strahlung mit 5x 0,5 Gy und 5x 1 Gy in arthritischen Gelenken von Ratten eine deutliche Reduktion der klinischen Entzündungszeichen erreicht werden. Histologisch zeigte sich nach 3-4 Wochen eine Reduktion der Knorpel- und Knochendestruktion, eine Reduktion der Makrophagen und eine geringere Menge an induzierbarer Stickoxid-Synthase (iNOS) (49).
 
 
Durchführung der Strahlentherapie
 
Die klassischen Konzepte der Röntgenreizbestrahlung unterscheiden eine Serie bei chronischem Verlauf mit Einzeldosen von 0,5 Gy-1,0 Gy, 2-3 Fraktionen pro Woche und einer Gesamtdosis von 3-6 Gy. Nach 6-12 Wochen wird der Patient einbestellt und das klinische Ansprechen evaluiert. Gegebenenfalls wird eine zweite Serie bei unzureichender Beschwerdebesserung appliziert. Für akute Prozesse existiert ein Behandlungskonzept mit 6-10 Fraktionen, Einzeldosis 0,5 Gy und einer höheren Fraktionszahl von 5 pro Woche (50). Da die Patienten in der klinischen Routine selten im akuten Stadium vorgestellt werden, findet dieses Konzept eher selten Verwendung.
 
Es existieren verschiedene Bestrahlungstechniken, so kommen neben Orthovolt-Geräten auch die Bestrahlung am Linearbeschleuniger mit Elektronen oder Photonen zum Einsatz. Die verwendeten Energien und Strahlungsarten richten sich dabei nach Bestrahlungstechnik (Stehfeldtechnik, Gegenfeldtechnik) und nach Gewebetiefe entsprechend der individuellen Patientenanatomie. Gegebenenfalls muss bei oberflächennahem Zielgebiet und der Verwendung von Photonen die Auflage einer Moulage erfolgen. Risikostrukturen werden mit individuellen Blöcken, Multi-Leaf-Collimatoren ausgeblockt.
 
 
Toxizität
 
Aufgrund der verwendeten niedrigen Dosierungen sind keine deterministischen akuten (z.B. Radiodermatitis) oder chronischen Nebenwirkungen (z.B. Fibrose) zu erwarten. Zu beachten gilt allerdings – da es sich um benigne Erkrankungen handelt – eine mögliche Auslösung strahleninduzierter Malignome wie Sarkome oder Leukämie. Das Risiko für die Induktion einer Leukämie hängt von der Menge bestrahlten Knochenmarks ab. Für eine Strahlentherapie einer Schulter mit 6 Gy, mit einem verhältnismäßig hohen Anteil an blutbildendem Knochenmark im Zielvolumen wurde exemplarisch ein Risiko von 0,2% für die Induktion einer Leukämie errechnet. Aus diesem Grund sollten jüngere Patienten nur in besonderen Fällen in diesen Indikationen bestrahlt werden. Indikationen anderer Lokalisation mit geringerem Knochenmarksanteil wie periphere Gelenke, Fersensporn, Epicondylopathia humeri weisen ein nochmals deutlich geringeres Risiko zur Induktion maligner Tumoren auf (51).
 
 
Zusammenfassung
 
Die Strahlentherapie bietet neben onkologischen Indikationen auch eine Reihe von Optionen, um benigne Veränderungen wie Entzündungen oder spezielle knöcherne Veränderungen hoch effektiv und nebenwirkungsarm zu behandeln. Das Risiko für therapieassoziierte Nebenwirkungen ist sehr gering und daher bei geeigneter Indikationsstellung sicher vernachlässigbar. Wichtig ist eine gemeinsame Besprechung der Behandlungsmöglichkeiten mit den Kollegen der Orthopädie, Unfallchirurgie oder Chirurgie. Durch die o.g. Einsatzgebiete der Strahlentherapie können für Patienten langwierige Leidenswege mit ausgeprägten Schmerzen und funktionellen Einschränkungen vermieden werden. Daher ist es wichtig, die Wirkweise und die Verfügbarkeit dieser Konzepte zu kommunizieren und die Behandlungsmöglichkeiten den Patienten nicht vorzuenthalten.
 
 
Interessenkonflikte: Es besteht kein Interessenkonflikt.
 

Zum Artikel Strahlentherapie benigner ossärer Komplikationen ist auch ein CME-Test verfügbar – hier kommen Sie direkt zur Teilnahme. (verfügbar bis zum 03.04.2020)

 
Barbara Wöller Dr. med. Barbara Wöller
 
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
Ismaninger Str. 22
81675 München
 
E-Mail: barbara.woeller@mri.tum.de








 
 
Stephanie E. Combs Prof. Dr. med.
Stephanie E. Combs
 
Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie
Klinikum rechts der Isar,
Technische Universität München
Ismaninger Str. 22
81675 München
 
E-Mail: stephanie.combs@tum.de










 
ABSTRACT

B. Wöller, S. E. Combs, Klinik und Poliklinik für RadioOnkologie und Strahlentherapie, Klinikum rechts der Isar, TU München
 

Radiotherapy can be used as therapeutic approach in benign osseous manifestations. A typical example is heterotopic ossification with the formation of osseous lesions outside the sceletal system, a complication which mainly occurs after musculosceletal trauma or surgery most frequently after arthroplasty of the hip. There exist different radiotherapeutic approaches in the prophylactic managment of this complication. Degenerative osteoarthritis and painfull heel spur are examples for radiotherapeutic interventions in benign diseases that can be treated symptomatically with radiotherapy especially in elderly patients. There are differences in radiobiological mechanisms, delivered dose and possible side effects compared to radiotherapeutic concepts in malignant diseases.
 

Keywords: Heterotopic ossification, radiotherapy
 

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