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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Mai 2019 Schmerz- und Palliativtag: Schmerzen von ossären Komplikationen vorbeugen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) widmet der Knochenmetastasierung in ihren aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Schmerzen ein eigenes Kapitel und unterstreicht damit die Relevanz dieses Themas. Im Rahmen des  30. Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt gab es Konsens darüber, dass bei Krebspatienten die Vermeidung von Tumor- und Knochenschmerzen und deren Konsequenzen ein wichtiger Teil des Therapiemanagements sein muss.
Unter dem Motto „Individualisierung statt Standardisierung“ stellte Dr. Johannes Horlemann, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. (DGS), die Bedürfnisse des einzelnen Patienten in den Vordergrund. „Wir wollen die Brücke zwischen der Berücksichtigung der medizinischen Standards einerseits, der Therapiefreiheit des Arztes und den Haltungen und Wertungen der Patienten andererseits schaffen“, so Horlemann. Das Stufenschema der WHO sei inzwischen überholt und nicht dem individuellen Patienten mit seinen ebenfalls individuellen Schmerzen angepasst.

Laut Daten des Praxisregisters Schmerz mit zurzeit 17.832 Tumorschmerzpatienten werden 41% der Patienten mit dem ersten eingesetzten Opioid zufriedenstellend behandelt, 55% wechseln das Opioid und 5% brechen die Opioidtherapie ab. PD Dr. Michael A. Überall, Nürnberg, zeigte des Weiteren, dass ein großer Anteil der Patienten mit jeder weiteren Therapielinie verloren geht. Eine Prävention des Schmerzes sowie gegebenenfalls auch eine erste optimale Schmerztherapie sind daher ein wichtiges Element in der Versorgung von Krebspatienten.


Angst und Schmerz

„Angst verstärkt das Leiden und ist für das limbische System gleichrangig mit der Schmerzafferenz“, erklärte Horlemann. Dabei tritt Angst in verschiedenen Formen auf, z.B. Erwartungsangst, Versagensangst, Panikattacken oder berechtigte Befürchtungen beispielsweise eines Krankheitsprogresses. Die Angst vor Schmerzen führt häufig zu Vermeidungsverhalten und damit einhergehend zu Übertherapie. Dazu trägt eine Angstkonditionierung bei, insbesondere ausgelöst durch die Erinnerung an frühere Schmerzzustände und erhöhten Leidensdruck. Schlaflosigkeit ist ein großes und häufig unterschätztes Problem bei Krebspatienten, welches durch Schmerzen verstärkt wird. Dem Patienten die Schmerzen und Angst vor möglichen Schmerzen zu nehmen, ist daher eine wichtige Aufgabe der Palliativmedizin.

„Bei Knochenmetastasen entsteht ein nozizeptiver, „heller“ Knochenschmerz, bei dem gegebenenfalls eine Gelenkbeteiligung auftritt“, konstatierte Horlemann. Es wird von schmerzbedingtem Aufwachen nach REM-Phasen berichtet sowie einer belastungsabhängigen Tagesbetonung der Schmerzen. Neben einem erhöhten Risiko für weitere Komplikationen kommt es durch die ossäre Metastasierung zu mehr involvierten Ärzten und Krankenhäusern sowie zu einer Polymedikation mit möglicherweise unbekannten Interaktionen.


Schlaf und Schmerz

Der Nachtschlaf hat eine direkte Wirkung auf die Senkung der Schmerzschwelle. Darum ist eine kontrollierte Schmerzsymptomatik über 24 Stunden ein wichtiges Therapieziel. „Die algogene Schlafstörung ist typisch für die ossäre Metastasierung“, so Horlemann, wie auch der Durchbruchschmerz. Für die Erfassung der Schmerzen empfiehlt die WHO in den aktualisierten Leitlinien das Brief Pain Inventory (1), einen kurzen Fragebogen, der sehr hilfreich sein kann. Horlemann plädierte zudem für ein aktives Fragen des behandelnden Arztes bezüglich der Schmerzen. Zu beachten seien vom Patienten berichtete Stellvertretersymptome wie plötzliche Verwirrtheit, plötzliche Übelkeit, Angst und Depression oder eine motorische Unruhe, die auf Schmerzen hindeuten können.

„Bei Tumorpatienten mit Knochenmetastasen sind die gemischten Schmerzformen, der Erhalt der Schlafarchitektur, Durchbruchschmerzen und eine frühzeitige osteoprotektive Medikation unbedingt zu beachten“, fasste Horlemann zusammen (Abb. 1).
 
Abb. 1: Auswirkungen von Knochenschmerzen (mod. nach (2, 3)).
Abb. 1: Auswirkungen von Knochenschmerzen (mod. nach (2, 3)).


30. Schmerz und Palliativtag, 07.-09.03.2019, Frankfurt am Main



Frühzeitiger Einsatz der Osteoprotektion entscheidend

Osteoprotektive Therapiemaßnahmen haben sowohl aus klinischer als auch aus schmerztherapeutischer Sicht einen hohen Stellenwert. Neben der Prävention von skelettbezogenen Komplikationen (SRE) bei Patienten mit Knochenmetastasen leisten Osteoprotektiva wie der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (XGEVA®)* (4) zur Verzögerung der Schmerzprogression einen wichtigen Beitrag. Dabei profitieren Patienten von einem frühzeitigen Einsatz der Osteoprotektion, wie die Auswertung einer Datenbank deutscher Krankenkassen mit ca. 3 Millionen Patienten mit soliden Tumoren und Knochenmetastasen zeigte: Die Zeit bis zum Auftreten einer ersten und zweiten Komplikation bei Knochenmetastasen war länger, wenn Patienten eine osteoprotektive Therapie innerhalb von 3 Monaten ab Diagnose erhielten. So betrug die mediane Zeit bis zur ersten SRE 19 Monate bei frühem Therapiebeginn und 7 Monate bei spätem Therapiebeginn, d.h. mit Einsatz der osteoprotektiven Therapie mehr als 3 bis 9 Monate nach Diagnose. Auch bei der medianen Zeit bis zur zweiten SRE profitierten die Patienten von einer frühen Osteoprotektion: Die Zeit betrug in dieser Gruppe 39 Monate. Bei später Initiierung dauerte es median 21 Monate, bis eine zweite Knochenkomplikation auftrat (5).


Verzögerung der Schmerzprogression

In den zulassungsrelevanten Studien führte die Behandlung mit Denosumab bei Patienten mit soliden Tumoren (v.a. Brustkrebs, Prostatakarzinom) im direkten Vergleich mit dem Bisphosphonat Zoledronsäure zu einer konsistenten und deutlichen Verzögerung der Schmerzprogression. Unter Denosumab wurden erste moderate oder schwere Schmerzen erst nach median 198 Tagen, unter Zoledronsäure nach median 143 Tagen beobachtet (HR=0,83; 95%-KI: 0,76-0,92; p=0,0002). Die Zeit bis zur Verbesserung der Schmerzsymptomatik war in beiden Studien-Armen vergleichbar (86 vs. 85 Tage; HR=0,99; 95%-KI: 0,92-1,07; p=0,844) (6). Eine integrierte Analyse der Zulassungsstudien mit Daten von 5.723 Patienten zeigte, dass die Zeit bis zum Auftreten moderater oder schwerer Schmerzen unter Denosumab signifikant verlängert wurde. Gleichzeitig wurde der Anteil an Patienten, die aufgrund der Schmerzprogression auf starke Opioide wechseln mussten, signifikant reduziert (Abb. 2) (7).
 
Abb. 2: Denosumab verzögerte die Schmerzprogression gegenüber Zoledronsäure um fast 2 Monate (mod. nach (6, 7)).
Abb. 2: Denosumab verzögerte die Schmerzprogression gegenüber Zoledronsäure um fast 2 Monate (mod. nach (6, 7)).


Eine Untersuchung zur Schmerzproblematik wurde zudem anhand von 2.046 Brustkrebs-Patientinnen innerhalb der Zulassungsstudie für Denosumab durchgeführt (8). Es zeigte sich, dass weniger Patientinnen im Denosumab-Arm eine klinisch relevante Verschlechterung der Schmerzsymptome berichteten als Patientinnen unter Zoledronsäure. Dies zeigte sich auch in der verzögerten Zeit bis zur Verschlechterung der Schmerzen.


Prophylaxe von Kieferosteonekrosen

Als Therapie-assoziierte Nebenwirkung besteht sowohl unter Denosumab als auch unter Bisphosphonaten ein erhöhtes Risiko für Kieferosteonekrosen, die ebenfalls mit starken Schmerzen einhergehen. Durch die richtige Zahnpflege und regelmäßige Prophylaxe kann jedoch gut vorgebeugt werden. Auch lassen sich Kieferosteonekrosen, wenn sie rechtzeitig erkannt werden, gut behandeln. Mit einer kostenlosen eCME Online-Fortbildung können interessierte Ärzte mehr zu Prävention, Diagnose und Management von Kieferosteonekrosen während einer antiresorptiven Therapie onkologischer Patienten erfahren. Die Fortbildung steht auf http://cme.medlearning.de/amgen/osteonekrosen/index.htm bereit. Weiteres Informationsmaterial kann auch auf der Seite fachkreise.amgen.de heruntergeladen oder bestellt werden.


Mit freundlicher Unterstützung der Amgen GmbH


* XGEVA® ist zugelassen zur Prävention skelettbezogener Komplikationen (pathologische Fraktur, Bestrahlung des Knochens, Rückenmarkkompression oder operative Eingriffe am Knochen) bei Erwachsenen mit fortgeschrittenen Krebs-erkrankungen und Knochenbefall. XGEVA® ist auch zugelassen für die Behandlung von Erwachsenen und skelettal ausgereiften Jugendlichen mit Riesenzelltumoren des Knochens, die nicht resezierbar sind oder bei denen eine operative Resektion wahrscheinlich zu einer schweren Morbidität führt.

Dr. Ine Schmale

Literatur:

(1) WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. 144 S. ISBN 978-92-4-155039-0; Januar 2019.
(2) Cleeland CS et al. Ann Oncol 2005;16:972-80.
(3) Horlemann J et al. Journ Onk 2015;4:56-57.
(4) Fachinformation XGEVA®, Stand November 2018.
(5) Intorcia M et al. Supportive Care in Cancer 2018, 26 (Suppl 2):S39-S364, MASCC, Wien, 28.-30. Juni 2018, Abstract PS051 und Poster.
(6) Cleeland CS et al. Ann Oncol 2010;21(suppl 8):P1248.
(7) Von Moos R et al. Support Care Cancer 2013;21:3497-3507.
(8) Cleeland CS et al. Cancer 2013;119:832-38.


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