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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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09. November 2018

Metastasiertes HER2-negatives Mammakarzinom: Welche Patientin erhält noch eine Chemotherapie?

Interview mit Prof. Dr. med. Jens Huober, Leiter des Brustzentrums Ulm.

Die Behandlung von Brustkrebs ist durch neue Therapieoptionen und Behandlung in spezialisierten Brustzentren deutlich verbessert worden. Auch Patientinnen im lokal fortgeschrittenen und metastasierten Stadium profitieren von modernen Therapieoptionen. Beim HR+/HER-negativen Brustkrebs stellt sich zunehmend die Frage, welche Patientin noch mit Chemotherapie behandelt werden muss – und für welche Patientin die endokrin-basierte Therapie die bessere Wahl ist. Beim metastasierten triple-negativen Mammakarzinom (mTNBC) dagegen ist bisher die Chemotherapie die Behandlung der ersten Wahl – kann diese möglicherweise durch Kombination mit anderen Substanzen optimiert werden? JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit dem Leiter des Brustzentrums, Prof. Dr. Jens Huober, Ulm.
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JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Huober, welche Faktoren ziehen Sie für die Therapieentscheidung beim mTNBC heran?

Huober:
Beim mTNBC, das mit einem aggressiven Krankheitsverlauf assoziiert ist, stehen zur systemischen Chemotherapie Platin-basierte (Carboplatin oder Cisplatin) oder Taxan-basierte Therapien (z.B. nab-Paclitaxel) oder die Kombination Carboplatin + nab-Paclitaxel, gegebenenfalls + Bevacizumab, zur Auswahl. Wir orientieren uns bei der Therapieentscheidung an der Vortherapie: Die Patientinnen haben zumeist neoadjuvant oder adjuvant bereits ein Anthrazyklin-Taxan-basiertes Regime erhalten. Wenn das Rezidiv innerhalb von 12 Monaten aufgetreten ist, spricht das gegen eine erneute Taxan-Reinduktion und man würde sich eher für Platin ggf. + Bevacizumab entscheiden. Ist das therapiefreie Intervall dagegen länger, setzen wir oft Carboplatin + nab-Paclitaxel basierend auf den Daten der tnAcity-Studie ein.


JOURNAL ONKOLOGIE: Demgegenüber besteht bei der HR+/HER2-negativen Erkrankung die Wahl zwischen einer Chemotherapie und einer endokrinen Therapie. Welche Patientin soll die Chemotherapie bekommen?

Huober:
Anders als beim TNBC hat man bei HR+/HER2-negativem metastasierten Mammakarzinom (mBC) eine größere Bandbreite an Therapieoptionen, was eine individuelle Auswahl für die Patientin ermöglicht. Ausschlaggebend für die Wahl der Therapie ist der Remissionsdruck – hierfür beurteilt man die Tumorlast (z.B. ausgedehnter Befall der Leber), die Symptomatik, die Anzahl der betroffenen Organe und die Länge des progressionsfreien Intervalls.

Ist der Remissionsdruck nicht hoch, hat man mit der endokrinen Therapie + einem CDK4/6-Inhibitor eine effektive und mittlerweile gut etablierte Therapieoption, wie sie sich auch in den AGO-Leitlinien wiederfindet (1).

Nichtsdestotrotz gibt es Patientinnen mit hohem Remissionsdruck, die man auch jetzt noch im Zeitalter der CDK4/6-Inhibitoren primär mit einer Chemotherapie behandeln würde, und es wird auch weiterhin Patientinnen geben mit wenig ausgedehnter Metastasierung, bei denen eine endokrine Monotherapie durchaus erwogen werden kann. Wenn eine Patientin symptomatisch ist, also z.B. aufgrund von pulmonalen Metastasen unter Dyspnoe leidet oder ausgedehnte Lebermetastasen aufweist, ist ein schnelles Therapieansprechen erforderlich – diese Patientin sollte eine Chemotherapie erhalten. Patientinnen ohne diesen hohen Remissionsdruck sind für eine endokrin-basierte Therapie geeignet.

Schließlich gibt es auch den Fall, dass eine endokrin-basierte Therapie nicht in Frage kommt, da der Großteil der endokrinen Therapien inklusive Kombinationen mit CDK4/6-Inhibitoren oder auch Everolimus schon eingesetzt wurden, auch diese Patientin sollte dann eine Chemotherapie bekommen.
 
Abb. 1: Therapiestrategie des HER2-negativen metastasierten Mammakarzinoms. A Einsatz der jeweiligen Substanz hängt von der Therapielinie, der adjuvanten Vortherapie und dem am besten geeigneten Toxizitätsspektrum ab, B CT wie bei HR+/HER2- nicht bevorzugt, C Ggf. ET + CDK4/6-Inhibitor nach ET-Mono-Vortherapie, ggf. ET + mTOR-Inhibitor nach ET + CDK4/6-Inhibitor-Vortherapie, D Keine Zulassung: Option bei BRCA-Mutation. CT=Chemotherapie, ET=Endokrine Therapie, PARPi=PARP-Inhibitor
Abb. 1: Therapiestrategie des HER2-negativen metastasierten Mammakarzinoms.



JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Therapieoptionen ergeben sich beim HR+/HER2-negativen Mammakarzinom aus der Wahl der ersten Therapielinie für die späteren Linien?

Huober:
Wir sind froh, dass wir unseren Patientinnen immer mehr Therapieoptionen anbieten können. Multiple Behandlungsoptionen bedingen aber auch die Herausforderung, die beste Therapiesequenz zu finden. Wir sind noch längst nicht in einer Situation, anhand der Patientencharakteristika den individuell besten Therapieweg zu finden. Auch für spätere Linien gelten die genannten Kriterien zum Remissionsdruck und natürlich richten wir uns auch nach der Präferenz der Patientin. Es ist schwierig, aufgrund der individuellen Situation einen für alle gültigen Behandlungsalgorithmus für das metastasierte HER2-negative Mammakarzinom darzustellen, wobei die aktuellen Therapiestrategien in Abbildung 1 zusammengefasst sind. Firstline-Optionen beim HR+/HER2-negativen mBC sind eine endokrin-basierte Therapie mit einem CDK4/6-Inhibitor, wobei nach einer endokrinen Firstline-Monotherapie der CDK4/6-Inhibitor auch secondline gegeben werden kann. Bei endokriner Resistenz oder wenn im Therapieverlauf ein schnelles Ansprechen nötig ist, wechselt man i.d.R. auf eine Chemotherapie. Umgekehrt hat man nach einer remissionsinduzierenden Chemotherapie upfront bei Progression die Möglichkeit auf eine endokrin-basierte Therapie zu wechseln. Daten zu einer endokrin-basierten Erhaltungstherapie nach Chemotherapie gibt es bisher nicht. Der Vergleich Chemotherapie vs. endokrin-basierte Therapie in der ersten Linie wird gerade in der PADMA-Studie der GBG untersucht.


JOURNAL ONKOLOGIE: Werden Ihrer Meinung nach auch beim TNBC bald weitere Therapieoptionen das Armamentarium erweitern?

Huober:
Ganz bestimmt sogar. Beim mTNBC hat man für Patientinnen mit BRCA-Mutation – aber auch bei Patientinnen mit HR+ Tumoren, wichtig ist die BRCA-Mutation – mit den PARP-Inhibitoren basierend auf der OlympiAD-Studie (mit Olaparib) jetzt schon eine weitere, wenn auch in Europa noch nicht zugelassene Option, sie wird für demnächst erwartet.

Auf dem diesjährigen ASCO wurde eine Interimsanalyse zu dem AKT-Inhibitor Ipatasertib + Paclitaxel beim TNBC präsentiert, womit sich möglicherweise eine Chemotherapie-Resistenz überwinden lässt. Bei ca. 40% der Patientinnen ist der PI3K/AKT/mTOR-Signalweg aktiviert, der mit dem AKT-Inhibitor gehemmt wird. Die Phase-II-Studie LOTUS zeigte ein medianes Überleben von 23,1 Monaten vs. 18,4 Monate im Chemotherapie-Arm. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch mit dem AKT-Inhibitor Capivasertib (PAKT-Studie, ASCO 2018, Abstract 1007). Nach diesen ermutigenden Ergebnissen schließt sich nun die Phase-III-Studie IPATunity130 an (NCT03337724).

Besonders vielversprechend ist außerdem die Phase-III-Studie IMpassion130 (NCT02425891) mit Atezolizumab + nab-Paclitaxel als Firstline-Therapie beim metastasierten oder nicht resektablen TNBC – hier scheint es einen erheblichen Mehrwert durch die Kombination der Chemotherapie mit dem Checkpoint-Inhibitor zu geben. Der koprimäre Endpunkt, das PFS, wurde erreicht. Die Präsentation der OS-Daten (LBA1_PR), die bei PD-L1-positiven Patienten mit der Kombination ein medianes Gesamtüberleben von 25,0 Monaten gegenüber 15,5 Monaten unter der Standardtherapie gezeigt hat, gehörte zu den Highlights des diesjährigen ESMO-Kongresses.


Vielen Dank für das Gespräch!


Weitere Details zu den Studien IPATunity130 und IMpassion130 finden Sie unter www.med4u.org/13849 und www.med4u.org/13850

Nutzen Sie auch unsere neue Studien-suche unter www.journalonko.de/Studien
(ab)
Literatur:
(1) https://www.ago-online.de/fileadmin/downloads/leitlinien/mamma/2018-03/Gesamt_deutsch/Alle_aktuellen_Empfehlungen_2018.pdf
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