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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/3
Chronifizierung bei Tumorschmerz?

S. Wirz, Cura Krankenhaus, GFO Kliniken Bonn, M. Schenk, Franziskus-Krankenhaus Berlin.

Chronifizierung beschreibt ein komplexes Krankheitsbild schmerzkranker Patienten. Hierbei kommt es neben einer Chronizität anhaltender Schmerzen zu einem von sowohl somatischen als auch psychologischen Faktoren unterhaltenen Krankheitsbild, welches Auswirkungen auf die soziale Komponente hat und auf Grund eines sich selbst unterhaltenden Prozesses schwer therapierbar ist. Bekannte Beispiele sind die Fibromyalgie oder der chronifizierte Wirbelsäulenschmerz – Erkrankungsbilder also, welche häufig auch zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen.
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Fachinformation
Chronifizierungsbegriff
 
Chronifizierter Schmerz beginnt mit einem zunächst akuten Schmerz, entweder als zeitlich eng umgrenztes Schmerztrauma oder als sich kontinuierlich entwickelnder Schmerz. Die Prädiktoren einer Chronifizierung sind gut untersucht: Als somatische Ursachen identifiziert wurden vorbestehender bzw. anhaltender Schmerz nach Akutschmerztrauma, eine unzureichende initiale Schmerzkontrolle nach Akutschmerz, repetitive Schmerzerfahrungen z.B. im Rahmen von operativen Folge-Eingriffen, neuro-pathischer Schmerz nach Nervenläsion sowie demographische Faktoren wie Alter, Geschlecht und genetische Ursachen. Außerdem tragen periphere und zentrale Sensibilisierungsphänomene zur Schmerzchronifizierung unter Vermittlung von NGF (nerve growth factor), Zytokinen, Interleukinen und TNF-alpha bei (Abb. 1 und Tab. 1) (1-3).
 
Abb. 1: Chronifizierungsfaktoren nach Akutschmerz, hier an Hand des Beispiels postoperativer Schmerz (mod. nach (3)).
Chronifizierungsfaktoren
 
Tab. 1: Auswahl von Chronifizierungsprädiktoren aus chirurgischer Sicht bei Nicht-Tumorschmerzpatienten (mod. nach (4)).
Präoperative Faktoren Intraoperative Faktoren Postoperative Faktoren
• Schmerz, moderat bis schwer,
länger als 1 Monat andauernd

• Wiederholte Operationen

• Psychologische Verletzlichkeit

• Arbeitsunfähigkeitsversicherung,
Renten begehren





 
• Operation mit
dem Risiko einer
Nervenverletzung











 
• Schmerz (akut, moderat bis schwer)

• Strahlentherapie

• Neurotoxische

• Chemotherapie

• Depression

• Psychologische Verletzlichkeit

• Neurotizismus

• Angst
 
 
Psychologische Prädiktoren sind Körperschema- oder Somatisierungsstörungen, Traumata, das Vorliegen von Depressions- und Angsterkrankungen und biographische Ereignisse, welche mit psychosozialen Problemen und Rückzugsverhalten assoziiert sind. Das Konzept des „Fear Avoidance Belief“ beschreibt Kognitionen, die zu einer Vermeidung körperlicher Aktivität, Dekonditionierung und einem Vermeidungsverhalten führen, was wiederum den Prozess der Schmerzchronifizierung im Sinne eines circulus vitiosus mit psychosozialen Folgen unterhält. Ebenso spielen Aspekte wie Krankheitsbewältigung bzw. Coping-Verhalten eine große Rolle bei der Schmerzchronifizierung (5-7).
 
Gemäß dem Modell nach Gerbershagen lassen sich 3 Stadien differenzieren – nach zeitlichen und topischen Aspekten sowie weiteren Variablen wie Schmerzverhalten i.S. von Medikamenteneinnahme-Verhalten, Therapeutenwechsel, psychosozialen Belastungsfaktoren und Inanspruchnahme des Gesundheitssystems (Tab. 2) (8, 9).
 
 
Tab. 2: Chronifizierungsmodell nach Gerbershagen (mod. nach (8, 9)).
Komponente/
Achse
Stadieneinteilung des Schmerzes (nach Gerbershagen)
Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3
zeitliche Aspekte
(Schmerzverlauf)
Intermittierender, zeitlich
begrenzter Schmerz mit
wechselnden Intensitäten
Lang anhaltender,
fast kontinuierlicher Schmerz,
mit seltenem Stärkewechsel
Dauerschmerz
ohne oder mit seltenem
Intensitätswechsel
räumliche Aspekte
(Schmerzlokalisation)
Umschriebene, meist
zuordbare
Schmerzlokalisation
Meist monolokuläres
Schmerzsyndrom;
multilokuläres
Syndrom fast nur
posttraumatisch
Ausdehnung des Schmerzes auf
benachbarte Körpergebiete,
multilokuläres Schmerzsyndrom
(70%) mit ≥ 2 differenzierbaren
Lokalisationen mit verschiedenen
Schmerzqualitäten und -intensitäten
oder ein Bild mit über 40%
Körperoberfläche
Schmerzausbreitung auf
entfernt liegende Areale;
oft Schmerzortwechsel.
Monolokuläres Schmerzbild
über 70% der Körperoberfläche;
multilokuläres Bild mit ≥ 3
seperaten Schmerzrepräsentationen
mit gleicher Schmerzqualität und
fast gleicher Schmerzintensität
Medikamenten-
einnahme-
verhalten
Meist angemessene
Selbstmedikation oder
Einnahme nach
ärztlicher Verordnung
1-2 Medikamentenmissbrauchepisoden/
1-2 Medikamentenentzugsbehandlungen
– derzeit unangemessene Medikation
(80%)
Langjähriger Medikamenten-
missbrauch, oft Polytoxikomanie,
oft ≥ 3 Medikamentenentzugs-
behandlungen, besonders Narkotika
Beanspruchung der
Einrichtungen des
Gesundheitswesens
Aufsuchen des
persönlichen Arztes,
Konsultation empfohlener
Spezialisten, insbesondere
gleicher Disziplinen

1 schmerzbedingter
Krankenhausaufenthalt

evtl. 1 Aufenthalt in
Schmerzzentrum

1 schmerzbedingte
Operation
2-3 maliger Wechsel des
persönlichen Arztes,
ziellose Konsultationen

2-3 schmerzbedingte
Krankenhausaufenthalte

1-2 Aufenthalte in
Rehabilitations- oder
Schmerzzentren

2-3 schmerzbezogene
operative Eingriffe
> 3-maliger Wechsel des
persönlichen Arztes, zielloser
Arzt- und Heilpraktikerbesuch
(„doctor shopping“)

> 3 Krankenhausaufenthalte
wegen der geklagten Schmerzen,
> 2 Rehabilitationsmaßnahmen

> 3 schmerzbezogene operative
Maßnahmen
Psychosoziale
Belastungs-
faktoren
Übliche familiäre,
berufliche und
psychophysiologische
Probleme

Bewältigungsmöglichkeiten
werden voll eingesetzt
(„akute Krankenkontrolle“)
Konsequenzen der
Schmerzen für die
familiäre, berufliche
psychophysiologische
Stabilität

Bewältigungsstrategien
noch vorhanden,
aber fehleingesetzt
(„beginnende Invalidenrolle“)
Versagen in der Familie,
im Beruf und in der Gesellschaft

Bewältigungsmechanismen
nicht analysiert,
nicht nachweisbar
(„learned helplessness“)
 
 
Psychische Störungen können als Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung angesehen werden, sind andererseits aber auch häufig die Folge einer Chronifizierung. Im biopsychosozialen Modell des chronifizierten Schmerzes werden die o.g. Prozesse zusammengefasst. Therapeutisch wird eine solche Schmerzerkrankung im Rahmen eines multimodalen Konzeptes behandelt, bei dem neben medikamentösen u.a. aktive physiotherapeutische, ergotherapeutische und psychologische Verfahren eingesetzt werden (10).
 
 
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