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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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20. Juni 2012

Strahlentherapie bei Weichteilsarkomen

B. Röper, Klinikum Technische Universität München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie

Operation und Strahlentherapie sind die wichtigsten Elemente in der kurativen Therapie von Weichteilsarkomen. Die adjuvante Strahlenbehandlung führt zu einer Verbesserung der lokalen Kontrollrate und des Überlebens. Besonders günstig scheint der Einsatz einer präoperativen Strahlentherapie zu sein, da Dosierungen um 50 Gy bereits effektiv sind und die Langzeitverträglichkeit besonders gut ist. Aufgrund der großen Vielfalt an Entstehungsorten und histologischen Subtypen von Weichteilsarkomen sollten diese seltenen Tumoren unbedingt an Zentren mit der entsprechenden interdisziplinären Expertise behandelt werden. Für den beteiligten Radioonkologen stellt sich die Aufgabe, die verfeinerten konzeptionellen und technischen Möglichkeiten der Strahlentherapie maßgeschneidert für den individuellen Patienten einzusetzen.

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Rationale und Indikationsstellung

Randomisierte Studien bei Extremitätensarkomen ergaben, dass die Behandlungsergebnisse nach Operation plus adjuvanter Strahlentherapie einer Amputation ebenbürtig sind (1) bzw. die lokale Kontrollrate nach einer extremitätenerhaltenden Operation durch adjuvante Strahlentherapie verbessert wird (2, 3). Die Strahlenempfindlichkeit von Sarkomen kann als gegeben angesehen werden, wie Berichte über Heilungsraten nach alleiniger, definitiver Strahlentherapie eindrucksvoll belegen (4). Sie liegt in vergleichbarer Größenordnung wie für Adenokarzinome der Brust oder Plattenepithelkarzinome der Kopf-Hals-Region.

Hauptargument für die Indikationsstellung zur adjuvanten Strahlentherapie ist die Verbesserung der lokalen Kontrollrate in nahezu allen Subgruppen. Für die Indikationsstellung sind insbesondere Tumorgröße, Lage, Differenzierungsgrad und Resektionsstatus zu berücksichtigen. Hochmaligne Sarkome sollten in jedem Fall adjuvant behandelt werden, da alle Subgruppen von der radioonkologischen Therapie profitieren. Niedrigmaligne Sarkome bedürfen einer additiven Strahlenbehandlung bei makroskopisch (R2) oder mikroskopisch inkompletter Resektion (R1), falls eine Nachresektion nicht in Frage kommt.

Eine aktuelle Übersicht über das Ausmaß der Verbesserung der lokalen Kontrollrate in den verschiedenen Subgruppen findet sich in der Auswertung der Scandinavian Sarcoma Group, in die 1.093 Patienten mit Sarkomen an Extremitäten und Körperstamm eingingen (Tab. 1) (5). In der multivariaten Analyse war die Strahlentherapie ein signifikanter Faktor für die lokale Kontrollrate mit einer Hazard Ratio von 2,8 (CI 1,9-4,3), d.h. bei Verzicht auf adjuvante Strahlentherapie ist die Lokalrezidivrate nahezu verdreifacht.

Tab. 1: Aktuarische lokale Kontrollraten 5 Jahre nach Primärtherapie eines Weichteilsarkoms an Extremität oder Körperstamm mit und ohne Strahlenbehandlung in Abhängigkeit von Tumordifferenzierung, Lage zur Faszie und Resektionsstatus (Daten der Scandinavian Sarcoma Group (5)).

Auch für retroperitoneale Sarkome zeigt eine multivariate retrospektive Analyse von 261 Patienten eine erhebliche Verringerung der Lokalrezidivrate durch Strahlentherapie, die Hazard Ratio betrug 0,42 (CI 0,21-0,86). Nach 5 Jahren waren mit Strahlentherapie 79% der Patienten weiterhin rezidivfrei, ohne Strahlentherapie lediglich 64% (6).

Während die Verbesserung der lokalen Kontrolle durch Strahlentherapie unstrittig ist, wurde ein positiver Einfluss auf das Überleben lange Zeit angezweifelt. Für kindliche Weichteilsarkome konnte schon vor Jahren ein Überlebensvorteil durch den stadiengerechten Einsatz einer Strahlentherapie nachgewiesen werden (7). Inzwischen liegen auch bevölkerungsbezogene Daten für Erwachsene vor. Den Auswertungen des Krebsregisters Florida zufolge mit 8.249 Sarkompatienten aller Lokalisationen der Jahre 1981-2004 sind Operation und Strahlentherapie die einzigen Therapiemodalitäten, die unabhängig voneinander das Überleben signifikant verbessern. Für die Chemotherapie konnte kein Überlebensvorteil gefunden werden (8). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen die Untersuchungen an 6.960 Patienten mit Extremitätensarkomen der Jahre 1988-2005 anhand der SEER-Datenbank. Patienten mit hochmalignen Sarkomen hatten ein signifikant besseres 3-Jahres-Überleben, wenn sie im Rahmen der Primärtherapie eine Strahlenbehandlung erhalten hatten (73% mit Strahlentherapie vs. 63% ohne Strahlentherapie, p<0,001). Für Patienten mit einer primären Tumorgröße > 5 cm war der Unterschied noch ausgeprägter (66% versus 53%, p<0,001) (9). Für re-troperitoneale Sarkome liegt ebenfalls eine Auswertung der SEER-Daten vor. Von 1.901 Patienten wurden 23,5% adjuvant strahlenbehandelt. Für lokoregionär begrenzte Stadien war die Strahlentherapie mit einem signifikanten Überlebensvorteil verbunden (HR 0,78; CI 0,63-0,95; p=0,01) (10).

Prä- oder postoperative Strahlentherapie?

Lange Zeit galt für Weichteilsarkome eine weite Tumorresektion gefolgt von adjuvanter Strahlentherapie als alleiniger Standard einer kurativ intendierten Therapie. Inzwischen kann bei Extremitätensarkomen auch die präoperative Strahlentherapie guten Gewissens als Alternative außerhalb von Studien angeboten werden. Die übliche Dosierung liegt bei 50 Gy. In der postoperativen, adjuvanten Situation kommen dagegen höhere Dosierungen zum Einsatz, ca. 60-64 Gy nach R0-Resektion, 64-66 Gy nach Rx-/R1-Resektion bzw. 66-70 Gy nach R2-Resektion.

Für die postoperative Bestrahlungsplanung ist es gängige Lehrbuchmeinung, zunächst die ursprüngliche Tumorausdehnung mit 2 cm Sicherheitssäumen in alle axialen Raumrichtungen und 5 cm nach proximal und distal bis zu einer Dosis von ca. 50 Gy einzubeziehen, wie auch das gesamte operativ manipulierte Gewebe einschließlich Narben und Drainageaustritten. Im Weiteren ist die Tumorregion mit allseits 2 cm Sicherheitssäumen bis zur verordneten Gesamtdosis zu behandeln (11). Hierdurch entstehen oft sehr große Behandlungsvolumina, die – bei entsprechend hoher Dosierung – mit erheblichen Spätfolgen wie Fibrosen, Weichgewebsödem, Gelenkversteifungen und Funktionseinschränkungen einhergehen können.

Unter diesem Blickwinkel ist die präoperative Strahlentherapie in vielerlei Hinsicht von Vorteil:
- Der Tumor ist präzise abgrenzbar für die Zielvolumendefinition.
- Das Behandlungsvolumen umfasst prinzipiell weniger Normalgewebe (ohne operativ manipuliertes Gebiet).
- Die Gewebeoxygenierung ist noch unbeeinträchtigt, es bestehen keine Vernarbungen, somit ist eine höhere Strahlensensibilität zu erwarten.
- Es werden geringere Dosen verwendet, wodurch das Risiko für Spättoxizität deutlich gesenkt ist.
- Die reaktive Zone um den Tumor mit dem peritumoralen Ödem kann sterilisiert und damit die Resektabilität und Rate an R0-Resektionen verbessert werden. Experimentell ist eine Verdickung der Tumorkapsel belegt.
- Bei retroperitonealen Sarkomen gilt zusätzlich, dass eine präoperative Strahlentherapie von 50,4 Gy gut applizierbar ist, während höhere Dosierungen (wie postoperativ wünschenswert) aufgrund der zu erwartenden Toxizität an Darm und inneren Organen in der Regel problematisch sind.

Als Nachteil der präoperativen Strahlentherapie ist zu nennen:
- Bei Extremitätensarkomen wurde eine erhöhte Rate an postoperativen Wundheilungsstörungen beobachtet.

Inzwischen liegen etliche Daten zum Vergleich von prä- und postoperativer Strahlentherapie bei Weichteilsarkomen der Extremitäten vor. Die einzige prospektiv randomisierte Studie verglich 50 Gy einer präoperativen Strahlentherapie mit 66 Gy einer postoperativen Behandlung. Lokale Kontrollrate und Gesamtüberleben waren in beiden Armen gleich gut, allerdings lag die Rate an Wundheilungsstörungen nach präoperativer Strahlentherapie bei 35% gegenüber 17% in der anderen Gruppe (12). In der Langzeitbeobachtung der randomisierten Studie und weiterer retrospektiver Kollektive kristallisierten sich die Vorteile der präoperativen Strahlentherapie heraus: Die Rate an Spätkomplikationen wie Ödem, Fibrose, Gelenksteifigkeit, Fraktur oder Neurotoxizität ist geringer, die Funktion der behandelten Extremität besser erhalten (13-15).

Auch in Bezug auf die lokale Kontrolle und das Überleben scheint die präoperative Strahlentherapie einer postoperativen mindestens ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen, zu sein. In einer Meta-Analyse von 5 Studien mit insgesamt 1.098 Patienten wurde für die präoperative Strahlentherapie eine Verbesserung der lokalen Kontrollrate mit einer Hazard Ratio von 0,61 (CI 0,42-0,89; fixed effects method) bzw. 0,67 (0,39-1,15; random effects method) gefunden (16). Eine multiinstitutionelle Fall-Kontroll-Studie mit 821 Patienten ergab eine Verbesserung des tumorspezifischen Überlebens zugunsten der präoperativ behandelten Patientengruppe mit einer Hazard Ratio von 0,64 (CI 0,46-0,88) und des Gesamtüberlebens mit einer Hazard Ratio von 0,72 (CI 0,56-0,91) (17).

Für die kompetente ärztliche Führung des Patienten ist es wichtig, zu wissen, dass durch die präoperative Strahlentherapie in der Regel keine signifikante Größenänderung des Tumors zu erwarten ist (Abb. 1). Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass der Größenverlauf des Tumors im MRT nicht prädiktiv für das histopathologische Ergebnis ist und auch nicht für die weitere Prognose des Patienten (18, 19).

Abb. 1: Weichteilsarkom im Adduktorenkompartiment des linken Oberschenkels, T1-gewichtete, kontrastmittelverstärkte MRT-Sequenz, links prätherapeutisch, rechts 4 Wochen nach 50 Gy präoperativer Strahlentherapie. Größenreduktion nach RECIST-Kriterien nicht signifikant („no change“), Abnahme der KM-Anreicherung, Zunahme nekrotischer Areale. In der histopathologischen Aufarbeitung des Tumorresektats fanden sich ca. 40% vitale Tumorzellen.

Spezialtechniken und ihr Nutzen in der Sarkomtherapie

Technische Weiterentwicklungen in der Strahlentherapie zielen darauf ab, Tumoren präziser zu bestrahlen. Damit kann entweder eine Dosiseskalation im Tumorgewebe oder eine bessere Schonung des umgebenden gesunden Gewebes erreicht werden. Gerade für Sarkome ist eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch den Einsatz von Spezialtechniken zu erwarten (20).

IMRT, IGRT, Tomotherapie

Die Standardtechnik vor der „IMRT-Ära“ bestand in einer 3D-konformalen Strahlentherapie, bei der das gewünschte Zielvolumen von mehreren Seiten mit Feldern bestrahlt wird, deren äußere Form dem Zielvolumen angepasst ist. Die Dosis innerhalb eines Strahlenfeldes ist hierbei homogen. Im Unterschied dazu bezeichnet die „intensitätsmodulierte Strahlentherapie“ (intensity modulated radiation therapy, IMRT) eine Behandlung, bei der innerhalb jedes Feldes viele „Subfelder“ unterschiedliche Dosisbeiträge zur Abdeckung des Zielvolumens liefern. Durch diese Technik ist nun auch eine optimale Dosisverteilung in konkaven oder gänzlich irregulären Zielvolumina unter Schonung des umgebenden Gewebes möglich. Für Extremitätensarkome konnte gezeigt werden, dass die IMRT im Vergleich zur 3D-konformalen Strahlentherapie sowohl eine verbesserte Dosisabdeckung im Zielvolumen als auch eine verbesserte Knochen- und Weichgewebsschonung außerhalb des Zielvolumens erlaubt (Abb. 2). Auch für retroperitoneale Sarkome ergab eine Planvergleichsstudie zwischen 3D-konformaler Strahlenbehandlung und IMRT an 10 Patienten eine erheblich verbesserte Darmschonung mit der IMRT (Halbierung des Darmvolumens, das ≥ 40 Gy erhält) (21).

Abb. 2: Bestrahlungsplanung für die helikale Tomotherapie (IMRT) eines Weichteilsarkoms im M. quadrizeps femoris des linken Oberschenkels. Darstellung in drei Ebenen (links axial, rechts oben sagittal, rechts unten koronar). Präoperative Strahlenbehandlung mit 50 Gy Gesamtdosis in 25 Fraktionen, verschrieben auf den makroskopischen Tumor (innere gelbe Kontur) inkl. Ödem (orange) plus Sicherheitssäume für mikroskopische Tumorausbreitung und Lagerungsunsicherheit (Planungsvolumen, rote Kontur). Errechnete (gezackelte) Linien entsprechen Isodosenverläufen, wie in der Skala kodiert (z.B. wird das Planungsvolumen von der hellgrünen 47,5-Gy-Isodose umschlossen). Schonung von Anteilen der Femurzirkumferenz durch konkave Dosisverteilung realisierbar.

Die ersten klinischen Studien mit IMRT zur Behandlung von Sarkomen weisen sehr günstige Ergebnisse auf. Von 41 Patienten mit prognostisch ungünstigen Extremitätensarkomen (68% > 10 cm, 83% high grade, 51% Resektionsrand ≤1 mm), die adjuvant mit IMRT behandelt wurden, entwickelten bei einer mittleren Nachbeobachtung von 35 Monaten lediglich zwei ein Lokalrezidiv (22). In einer späteren Auswertung von inzwischen 63 mit IMRT behandelten Patienten betrug die lokale Kontrollrate nach 5 Jahren 92%. Dieses Behandlungsergebnis war signifikant besser als für 71 Patienten, die in derselben Institution mit adjuvanter Brachytherapie behandelt wurden (lokale Kontrollrate 81%), obwohl in der IMRT-Gruppe ungünstige Prognosefaktoren häufiger vertreten waren (23). Auch bei kindlichen Rhabdomyosarkomen der Kopf-Hals-Region (n=28, 75% parameningealer Sitz) konnte mit IMRT eine exzellente lokale Kontrollrate von 94% nach 3 Jahren bei guter Verträglichkeit erzielt werden (24).

Um die verfeinerte Bestrahlungstechnik auch präzise in der täglichen Strahlenapplikation umzusetzen, muss eine exakte Patientenpositionierung gewährleistet sein. „Bildgeführte Strahlentherapie“ (image guided radiation therapy, IGRT) bedeutet, durch tägliche Bildgebung in Bestrahlungsposition, Abgleich mit dem Planungs-CT und gegebenenfalls millimetergenauer Lagekorrektur die Patientenpositionierung bei jeder Fraktion zu optimieren, und so das gewünschte Zielvolumen exakter zu treffen. Die Bildgebung kann am Linearbeschleuniger mit dem MV-Nutzstrahl oder zusätzlichen integrierten kV-Röntgenröhren erfolgen. Moderne Systeme verfügen über eine cone-beam-CT-Technik, bei der nach Rotation der Röntgenröhre eine (low dose) Computertomographie rekonstruiert und dem Planungs-CT überlagert werden kann.

Die „Tomotherapie“ kann als Spezialfall einer IMRT mit integrierter IGRT-Möglichkeit gesehen werden. Es handelt sich dabei um einen kompakten, auf einer Kreisbahn beweglichen Linearbeschleuniger, der um den Patienten rotiert und sowohl für eine MV-CT-Bildgebung zur Kontrolle der Patientenpositionierung, als auch zur anschließenden Durchführung der Strahlenbehandlung eingesetzt wird. Dazu wird bei gleichzeitigem Tischvorschub ein fächerartiger Nutzstrahl von 1-5 cm Breite fortwährend von 64 elektrisch beweglichen Bleilamellen so moduliert, dass beliebig geformte Zielvolumina bis 40 cm Durchmesser und 160 cm Länge mit IMRT behandelbar sind (Abb. 3). Durch die Ausnutzung aller Raumwinkel gelingt ein besonders steiler Dosisabfall zwischen Zielvolumen und zu schonenden Risikostrukturen. Die Tomotherapie eignet sich damit besonders für die Behandlung von großen, komplexen oder multiplen Zielvolumina. In der Klinik für Strahlentherapie des Klinikums rechts der Isar/TU München wird sie bei allen Sarkombehandlungen als Therapie der Wahl eingesetzt.

Abb. 3: Foto und Schemazeichnung des Tomotherapie- HI-ART-Systems (Klinik für Strahlentherapie, Klinikum rechts der Isar/TU München): Integration eines auf einer Kreisbahn beweglichen kompakten Linearbeschleunigers mit Spiral-CT-Technologie. Ablauf: low-dose CT in Bestrahlungsposition, Abgleich mit Planungs-CT, millimetergenaue Lagekorrektur (IGRT), Strahlenbehandlung mit rotierendem Linearbeschleuniger bei gleichzeitigem Tischvorschub (IMRT).

IORT, Brachytherapie

Die „intraoperative Strahlentherapie“ (intraoperative radiation therapy, IORT) bietet die Möglichkeit, im Rahmen einer Tumorresektion das Tumorbett mit einer einzeitigen hohen Strahlendosis zu behandeln. Dabei arbeiten der Operateur und der Radioonkologe buchstäblich Hand in Hand und legen gemeinsam das gewünschte Zielvolumen fest. Die IORT kann entweder als Teletherapie mit Elektronenstrahlen eines Linearbeschleunigers erfolgen oder als Brachytherapie mit einer Gammaquelle, die ferngesteuert in Afterloading-Technik in entsprechende Applikatoren eingefahren wird. Die Verfügbarkeit ist auf wenige Zentren beschränkt, da der verwendete Operationssaal baulichen Strahlenschutz-Bestimmungen genügen muss und entsprechende Großgeräte vorzuhalten sind.

Für die Elektronenbestrahlung wird ein offener Tubus der gewünschten Größe unmittelbar über dem Zielgebiet positioniert. Die Form des Feldes kann durch Bleiabschirmungen moduliert werden. Die gewählte Elektronenenergie bestimmt maßgeblich die Eindringtiefe (1-7 cm), bei der 80% der eingestrahlten Dosis absorbiert werden. Für eine intra-operative Brachytherapie werden Brachytherapiekatheter direkt oder in einem Trägermaterial geeigneter Größe (z.B. Silikon-flap) in das Tumorbett eingebracht und ferngesteuert mit einer radioaktiven Quelle beschickt. Die Dosis ist am Kontakt des Trägermaterials mit dem Gewebe am höchsten und halbiert sich bereits innerhalb des ersten Zentimeters im Gewebe.

Internationale und eigene Erfahrungen zur IORT bei Weichteilsarkomen zeigen, dass eine einzeitige Kontaktdosis von 12-20 Gy gut verträglich ist, und mit einer postoperativen perkutanen Strahlenbehandlung mit weiteren 40-54 Gy fraktioniert mit gutem Erfolg kombiniert werden kann (25). Eine einzeitige hohe Dosis ist als biologisch effektiver anzusehen als eine gleich dosierte fraktionierte Strahlenbehandlung, weil den betroffenen Zellen unter Therapie keine nennenswerte Zeit für Reparaturvorgänge bleibt. Gleichzeitig kann bei der IORT umgebendes Gewebe sehr gut geschont werden, weil zur Gewebetiefe ein starker Dosisabfall besteht. Die Sicherheitssäume um die makroskopische Tumorregion bzw. das Tumorbett sind auch mit 1-3 cm deutlich kleiner als in der perkutanen Strahlentherapie. Die IORT kann also als eine Technik angesehen werden, die eine Dosiseskalation erlaubt.

Die „Brachytherapie“ (von griech. „brachys“=kurz, Kurzdistanzbestrahlung) kann aber nicht nur einzeitig im Rahmen einer IORT, sondern alternativ auch fraktioniert postoperativ eingesetzt werden, entweder als lokale Dosisaufsättigung (15-30 Gy Boostbestrahlung in Kombination mit 40-50 Gy perkutaner Strahlentherapie) oder als alleinige adjuvante Therapie (42-45 Gy über 4-6 Tage). Die im Rahmen einer Operation eingebrachten Brachytherapiekatheter werden perkutan ausgeleitet und verbleiben für die Zeit der Behandlung in situ (Abb. 4a). Dies erlaubt eine differenziertere, CT-basierte Bestrahlungsplanung, bei der die Dosisverteilung für die individuellen anatomischen Verhältnisse optimiert werden kann (Abb. 4b-d) (26). Die Erfolge der Brachytherapie sind allerdings sensibel gegenüber der Technik der Katheterimplantation und ihrer Lagebeziehung zum Zielvolumen und kritischen Normalgewebsstrukturen. Die adäquate Dosisabdeckung des Zielvolumens stellt eine besondere Herausforderung dar. In erfahrenen Händen lassen sich mit adjuvanter Brachytherapie in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie lokale Kontrollraten bis 90% erzielen (27).

Abb. 4: Postoperative fraktionierte Brachytherapie als umschriebene Dosiserhöhung (Boost) eines R1-resezierten glutäalen Weichteilsarkoms am N. ischiadicus rechts. a) OP-Situs nach Insertion von fünf Brachytherapiekathetern in Vacuseal als Trägermaterial, b) axiale, c) koronare, d) sagittale Ansicht des CT-basierten 3D-Bestrahlungsplans für 12 Gy Gesamtdosis in 4 Fraktionen (Z.n. 50 Gy präoperativer Strahlentherapie). Die gelbe Konturierung entspricht der präoperativen Tumorausdehnung, farbige Flächen im CT werden mit 95% der verordneten Dosis abgedeckt.

Stereotaxie

Bei einer Sarkomerkrankung mit Oligometastasen sollten lokal kurative Verfahren erwogen werden, da es Hinweise auf einen potentiellen Überlebensvorteil gibt. Alternativ zu einer operativen Resektion von einer begrenzten Anzahl Metastasen in Gehirn, Lunge, Leber, fernen Lymphknoten oder Knochen kann auch eine hochpräzise Strahlentherapie im Sinne einer „Kopfstereotaxie“ oder „Körperstereotaxie“ angeboten werden. Hierbei wird nur die Metastase inklusive eines Sicherheitssaums von wenigen Millimetern als Zielvolumen aufgefasst und mit verfeinerten Techniken zur Patientenpositionierung und Überprüfung der Treffgenauigkeit hochpräzise bestrahlt. Die technische Umsetzung kann am GammaKnife, CyberKnife oder Linearbeschleuniger mit Spezialausrüstung erfolgen.

Bei Hirnmetastasen beispielsweise führt eine einzeitige Applikation von 20 Gy („Radiochirurgie“) zu einer lokalen Kontrolle von > 80%, sie ist der neurochirurgischen Metastasektomie ebenbürtig. Nach Radiochirurgie von 60 Hirnmetastasen bei 21 Sarkompatienten lag deren medianes Überleben bei 16 Monaten (28).

Für Lungenmetastasen kommen hypofraktionierte Konzepte zum Einsatz (35-50 Gy Gesamtdosis, appliziert in 3-5 Sitzungen). In einer monoinstitutionellen Auswertung fand sich für 15 Sarkompatienten 3 Jahre nach Strahlentherapie von 74 Lungenmetastasen eine lokale Kontrolle von 82%. Das mediane Überleben betrug 2,1 Jahre im Unterschied zu 0,6 Jahren bei 37 Patienten, die wegen pulmonaler Metastasierung eine andere Therapie erhalten hatten (29).

Aktuelle wissenschaftliche Fragestellungen

Während für Extremitätensarkome eine solide Datenbasis dafür besteht, dass Patienten von einer adjuvanten Strahlenbehandlung profitieren (s.a. „Rationale und Indikationsstellung“), ist dies für Patienten mit retroperitonealen Sarkomen noch umstritten. Zur weiteren Klärung soll die multizentrische Phase-III-Studie der EORTC (STRASS, n=256) beitragen, bei der zwischen einer alleinigen Operation und einer Kombination von präoperativer Strahlentherapie bis 50,4 Gy plus Operation randomisiert wird. Eine Teilnahme an dieser Studie kann voraussichtlich in Kürze auch an deutschen Zentren angeboten werden (z.B. Klinikum Großhadern/LMU bzw. Klinikum rechts der Isar/TU München).

Für Extremitätensarkome liegt aktuell der wissenschaftliche Fokus auf den Implikationen der verfeinerten Bestrahlungstechniken (s.o. „Spezialtechniken...“). Dabei geht es u.a. um die Frage, ob die potentiell verbesserte Normalgewebsschonung durch IMRT sich auch klinisch in einer entsprechend verminderten Toxizität widerspiegelt. Besonders interessant ist dies im Hinblick auf präoperative Strahlentherapie mit IMRT und die postoperative Wundkomplikationsrate. Dieser Thematik widmen sich zwei prospektive klinische Studien (Princess Margaret Hospital/Toronto bzw. CHCCC/Californien), in denen an 60 bzw. 30 Patienten die Akut- bzw. Spättoxizität nach präoperativer IMRT von Extremitätensarkomen evaluiert werden soll.

Auf dem Prüfstand stehen auch die radioonkologischen Zielvolumenkonzepte, speziell die herkömmlichen weiten Sicherheitssäume von 2 cm (axial) bzw. 5 cm (proximodistal) um den radiologisch sichtbaren Tumor. Im Studienprotokoll einer multizentrischen Phase-II-Studie der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-study 0630, n=102) sind bewusst kleinere Sicherheitssäume vorgesehen, wobei dies für hoch- und niedrigmaligne Sarkome differenziert vorgegeben wird. Voraussetzung ist hier eine tägliche Bildgebung zur Verbesserung der Lagerungsgenauigkeit (IGRT), dagegen bleibt freigestellt, ob eine IMRT oder 3D-konformale Strahlentherapie verwendet wird. Primärer Endpunkt ist die Rate an Wundkomplikationen.

In einer britischen, multizentrischen Phase-III-Studie (UK VORTEX-trial, n=400) ist bei Extremitätensarkomen in der postoperativen Situation eine 3D-konformale Strahlentherapie vorgesehen mit Randomisation zwischen verschieden weiten longitudinalen Sicherheitssäumen um die initiale Tumorausdehnung (5 cm versus 2 cm). Endpunkte sind Extremitätenfunktion und lokale Kontrollrate.

Am Klinikum rechts der Isar/TU München wurde in 2011 eine monozentrische prospektive Phase-II-Studie initiiert (PREMISS, n=50), in der präoperativ bei allen Patienten sowohl IMRT als auch IGRT in Verbindung mit reduzierten Sicherheitssäumen eingesetzt werden. Eine lokale Dosiserhöhung (Boostbestrahlung) erfolgt postoperativ ausschließlich bei R1-Resektion als fraktionierte Brachytherapie. Primärer Endpunkt ist die Rate an Wundkomplikationen, sekundäre klinische Endpunkte sind lokale Kontrolle, Spättoxizität, Funktion und Lebensqualität. Die Studie ist offen zur Rekrutierung, eine Übersicht des Ablaufs ist in Abb. 5 dargestellt.

Abb. 5: Flowchart der PREMISS-Studie (Preoperative Radiotherapy for Sarcomas of the Extremities with Intensity-Modulation, Image-Guidance and Small Safety-margins), offen für die Rekrutierung von Patienten mit Weichteilsarkomen der Extremitäten im Stadium II und III. IMRT: Intensitätsmodulierte Strahlentherapie, schmale Sicherheitssäume, IGRT, 50 Gy à 2 Gy Einzeldosis, in 5 Wochen; BRT: 3D-geplante interstitielle Brachytherapie, 12-15 Gy à 3 Gy Einzeldosis, in 3 Tagen.

Fazit

Patienten mit Weichteilsarkomen sollten unbedingt an einem Zentrum mit interdisziplinärer Expertise auf diesem Spezialgebiet behandelt werden, da dies nachweislich mit einer verbesserten Überlebensrate und günstigeren funktionellen Ergebnissen einhergeht (30). Entsprechend der Heterogenität der Histologie und Lokalisation ist für jeden Patienten aus der Vielfalt der konzeptionellen und technischen Möglichkeiten die individuell beste Therapie im Konsens zwischen Operateur, Internisten und Radioonkologen festzulegen und umzusetzen.

Für hochmaligne Sarkome an Extremitäten und Körperstamm ist mit der Kombination von Operation und Strahlentherapie sowohl eine Verbesserung der lokalen Kontrolle als auch des Überlebens in Aussicht zu stellen. Ob dies auch für retroperitoneale Sarkome zutrifft, wird die laufende Phase-III-Studie möglicherweise klären können. Eine präoperative Strahlentherapie ist in der Nutzen-Risiko-Abwägung in der Regel günstiger als eine postoperative Strahlenbehandlung.

Grundsätzlich sollte der beteiligte Radioonkologe über die genannten Spezialtechniken (IMRT, IGRT, Brachytherapie, Stereotaxie) verfügen, um die Freiheit zu haben, aus der Vielzahl der Möglichkeiten die für den Patienten individuell beste radioonkologische Therapie zu realisieren. Aktuell ist die IMRT als die Methode der Wahl anzusehen, die potentiell zu einer Verbesserung der bisherigen Behandlungsergebnisse führt. Als Einzelfallentscheidung kann der Einsatz von Brachytherapie, IORT oder stereotaktischer Technik sinnvoll sein.

Die Zielvolumenkonzepte sind zur Zeit im Fluss: Angesichts verbesserter prätherapeutischer Diagnostik (Magnetresonanztomographie als Standard, Bildfusion zwischen MRT und Planungs-CT) und verfeinerter Bestrahlungstechniken (IMRT, IGRT) mag eine Verkleinerung der Sicherheitssäume um den abgrenzbaren Tumor erlaubt sein und zu einer weiteren Verbesserung der therapeutischen Ratio (lokale Kontrollrate/Toxizität) beitragen – dies wird in laufenden Studien überprüft.

 

 

 

 

PD Dr. med. Barbara Röper
Oberärztin

Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Ismaninger Straße 22
81675 München

Tel.: 089-4140-4502
Fax: 089-4140-4300

E-Mail: barbara.roeper@lrz.tum.de

 

Abstract

B. Röper, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie.

Patients with soft tissue sarcoma benefit from treatment in specialized centers. Surgical resection and radiation therapy are the treatment modalities shown to enable local control and to improve survival. The broader use of preoperative radiotherapy is encouraged, as doses and thus late toxicity can be reduced compared to postoperative radiotherapy. Advanced technologies, including intensity-modulated radiation therapy (IMRT), image-guided radiation therapy (IGRT), tomotherapy, intraoperative radiation therapy (IORT), brachytherapy and stereotactic treatment, are of potential advantage especially for sarcoma patients. They aim for enhanced precision in treatment delivery and improved normal tissue sparing. In this review the available clinical data is presented along with new concepts in target volume definition and ongoing studies.

Keywords: Soft tissue sarcoma, radiotherapy, adjuvant treatment, intensity-modulated, survival, toxicit

 

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