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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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18. Oktober 2011

Posaconazol für Primärprävention invasiver Mykosen mit höchstem Evidenzgrad AI empfohlen

Das orale Antimykotikum Posaconazol (Noxafil®) hat sich in der Prophylaxe und Therapie invasiver Pilzinfektionen bei Hochrisiko-Patienten als wirksam erwiesen und stellt bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (AML) oder myelodysplastischem Syndrom (MDS) sowie bei Patienten mit allogener Stammzelltransplantation (SZT) und ernster Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) das Mittel der Wahl dar.
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Invasive Pilzinfektionen treten vor allem bei Patienten mit hämato-onkologischen Erkrankungen – wie der AML oder dem MDS – nach einer entsprechenden Induktionschemotherapie auf. Prof. Oliver Cornely, Köln, berichtete von den Ergebnissen einer Studie, die zeigten, dass diese Patienten von einer primären Prophylaxe mit Posaconazol profitieren [1]. In dieser randomisierten, offenen, multizentrischen Studie kam es unter einer Prophylaxe mit Posaconazol (3x 200 mg/Tag) nur zu 2% gesicherten oder wahrscheinlichen invasiven Mykosen, während unter einer Prophylaxe mit Fluconazol (1x 400 mg/Tag) bzw. Itraconazol (2x 200 mg/Tag) 8% invasive Mykosen auftraten. Dieser Unterschied war signifikant (p<0,001). Auch der Anteil invasiver Aspergillosen war unter der Prophylaxe mit Posaconazol niedriger (1% vs. 7%; p<0,001). Posaconazol bedingte zudem eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens (p=0,04) der Patienten.

In einer weiteren Studie konnten Patienten mit schwerer GvHD nach einer allogenen SZT unter Posaconazol (n=301) verglichen mit Fluconazol (n=299) invasive Aspergillosen öfter verhindert und die Mykosen-bedingte Sterblichkeit verringert werden [2].

Die Arbeitsgemeinschaft Infektionen in der Hämatologie und Onkologie (AGHIO) – eine Fachgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) – sprach in ihren Leitlinien auf Basis dieser beiden Studien eine Empfehlung für Posaconazol für die Primärprävention invasiver Mykosen mit dem höchsten Evidenzgrad AI aus.

Prophylaktisch, empirisch oder präemptiv?

Mit der Frage nach der besten Strategie einer antimykotischen Therapie, also ob prophylaktisch, gezielt, empirisch oder präemptiv behandelt werden sollte, beschäftigte sich Dr. Werner Heinz, Würzburg: „Nicht jede Therapie ist für jeden Patienten gleich geeignet.“ Er erklärte, dass es dazu kaum Daten gäbe bzw. dass diese zum Teil veraltet seien. So habe sich zumindest gezeigt, dass eine empirische Therapie (eine Behandlung bereits auf Verdacht) bei Pilzinfektionen der Gabe von Plazebo überlegen sei. Eine neuere Studie belegte nun, dass sich eine empirische Therapie auch als wirksamer als eine präemptive Therapie (eine Behandlung bei ersten Hinweisen auf eine Mykose) erwiesen habe [3]. Eine ausgeweitete Prophylaxe konnte dabei keinen weiteren positiven Effekt erzielen.

Auch unter ökonomischen Gesichtspunkten sei eine antimykotische Prophylaxe bzw. Therapie zu empfehlen, erklärte Prof. Dr. Helmut Ostermann, München. Er untersuchte den Aspekt einer möglichen Kosteneffektivität einer antimykotischen Therapie und stellte fest: „Ein Patient mit AML, der eine Pilzinfektion hat, kostet mehr. Eine Prophylaxe oder Therapie einer Pilzinfektion ist auf jeden Fall günstiger als ein Patient mit einer Pilzerkrankung.“ Zu der Frage eines Off-label-Einsatzes von Antimykotika sagte er: „Die Kosten dürfen eine Therapieentscheidung nicht beeinflussen. Wenn nötig, sollten Antimykotika auch off-label eingesetzt werden.“

sr

Literatur:
1. Cornely OA, et al. N Engl J Med. 2007; 356: 348-359.
2. Ullmann AJ, et al. N Engl J Med. 2007; 356: 335-347.
3. Cordonnier C, et al. Clin Infect Dis. 2009 Apr 15;48(8): 1042-51.

Symposium „Antimykotische Prophylaxe und Therapie – was ist State of the Art?“ im Rahmen der 45. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DMYKG), 02.09.2011, Kiel; Veranstalter: MSD Sharp & Dohme
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