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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

08. September 2017
Seite 1/3
Rolle der Stammzelltransplantation beim aggressiven Non-Hodgkin-Lymphom

M. Tometten, T. H. Brümmendorf, E. Jost, Klinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation, Medizinische Fakultät der Uniklinik RWTH Aachen, Aachen.

Bei der Behandlung von aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) ist es in den letzten Jahren vor allem durch die Einführung neuer Antikörper-Therapien und zielgerichteter Moleküle zu beachtlichen Fortschritten bei den Ansprech- und Überlebensraten in der Primärtherapie, insbesondere aber auch in refraktären oder rezidivierten Erkrankungssituationen gekommen. Die Weiterentwicklung von zellulären Therapie-Ansätzen wird aller Voraussicht nach in naher Zukunft zu einem weiteren Umbruch führen. Trotz dieser Fortschritte besteht zum Erhalt einer langfristigen Remission oder Heilungschance bei diesen Patienten weiterhin häufig die Indikation für eine Stammzelltransplantation (SCT). Im Folgenden wird der Stellenwert der autologen und allogenen Stammzelltransplantation für die häufigsten aggressiven NHL zusammengefasst.
Stammzelltransplantation bei diffusem großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL)

Obwohl sich die Behandlung des aggressiven B-Zell-Lymphoms durch die Hinzunahme des CD20-Antikörpers (AK) Rituximab zum Anthrazyklin-haltigen Standard des CHOP-Schemas sig-nifikant verbessern ließ (1, 2), erfahren etwa 20-40% der Patienten mit DLBCL nach Erstlinien-Behandlung ein Rezidiv oder leiden an einer primär refraktären Erkrankung ohne signifikantes, d.h. < 50% Ansprechen auf die initiale Therapie. Anerkanntes Therapie-Verfahren in dieser Situation ist nach einer Salvage-Therapie bei Chemotherapie-sensitiver Erkrankung die autologe Stammzelltransplantation (autoSCT), wenn dies der Allgemeinzustand des Patienten und seine Komorbiditäten zulassen (3, 4).

Bei etwa 50% der Patienten mit rezidiviertem DLBCL ist mit einem Ansprechen auf die Salvage-Therapie zu rechnen. Im Anschluss an eine Hochdosis-Chemotherapie mit autoSCT wird bei wiederum etwa 50% der Patienten eine dauerhafte Vollremission erreicht. Ohne Hochdosis-Therapie erlangen < 10% der Patienten eine Langzeit-Remission (5), sodass die autoSCT eine erneut kurative Option darstellt. Jedoch ist die Chemotherapie-Sensitivität auch in der Rezidiv-Situation prognostisch bedeutsam: so liegt das Gesamtüberleben (OS) von Patienten, die auf eine Salvage-Therapie nicht ansprechen und sich dennoch einer autoSCT unterziehen, ebenfalls bei < 10% (6).

Die üblichen Salvage-Regime wie R-ICE (Rituximab, Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid) und R-DHAP (Rituximab, Dexamethason, Cytarabin, Cisplatin) erreichen ähnliche Wirksamkeit hinsichtlich Ansprechen (63,5% vs. 62,8%), ereignisfreiem Überleben (EFS; 26% und 35%) und OS (47% und 51%) (3). R-GDP (Rituximab, Gemcitabin, Dexamethason, Cisplatin) ist im Vergleich zu R-DHAP ebenfalls ähnlich effektiv und stellt ein potentiell ambulant durchführbares Therapie-Regime dar (7).

Patienten, die auf eine Salvage-Therapie nicht ansprechen, können bei entsprechendem Allgemeinzustand auf ein alternatives Salvage-Regime umgestellt werden. Hierdurch kann man bei etwa 40% der Patienten doch noch eine autoSCT durchführen, bei 30% erreicht man eine Langzeit-Kontrolle (8, 9).

Jüngste Studienergebnisse weisen darauf hin, dass die durch differentielle Genexpression definierte „cell of origin“ (COO), also die Unterscheidung zwischen „Germinal-center B-Zell-Lymphom“ (GCB) und „Activated B-Zell-Lymphom“ (ABC) auf das Behandlungsergebnis Einfluss hat wie z.B. gezeigt für Ibrutinib oder Lenalidomid (9, 10). Eine retrospektive Analyse der CORAL-Studie ergab, dass Patienten mit einem GCB-Lymphom ein deutlich besseres progressionsfreies Überleben (PFS) aufwiesen, wenn sie mit R-DHAP behandelt worden waren, als die, die R-ICE als Salvage-Therapie erhielten (100% vs. 27%) (11). Diese Beobachtung sollte in einer prospektiven Studie überprüft werden. Weder für ABC-Lymphome noch für Double-hit-Lymphome, definiert durch eine gleichzeitig vorliegende c-MYC und BCL2 oder BCL6-Translokation, die beide mit einer im Vergleich zu den GCB-Lymphomen schlechteren Prognose assoziiert sind, konnte bisher die Überlegenheit einer der o.g. Salvage-Regime gezeigt werden. Patienten mit einem Double-hit-Lymphom haben auch nach der Durchführung einer autoSCT eine schlechtere Prognose mit einem 4-Jahres-OS von 25% im Vergleich zu 61% bei Patienten mit nicht Double-hit-Lymphom (12).

Etwa die Hälfte der Patienten wird durch eine autoSCT geheilt, 40% der Rezidive nach autoSCT treten in den ersten 12 Monaten auf (13). Somit stellt die autoSCT für einige definierte Risiko-Konstellationen ein nicht befriedigendes Therapiekonzept dar. Hierunter fallen Patienten, die refraktär auf eine Erstlinientherapie sind oder die ein Frührezidiv mit weniger als 1 Jahr Abstand zur Erstdiagnose aufweisen (3). Ob für diese Patienten eine allogene SCT (alloSCT) in erster oder zweiter Remission die optimale Therapieoption darstellt, ist bisher nicht in randomisierten Studien geprüft worden. In einer retrospektiven Studie von Truelove et al. von 46 Patienten mit DLBCL und anderen aggressiven NHL zeigten sich nach einer alloSCT ein 54%iges bzw. 42%iges Überleben nach 1 bzw. 5 Jahren. Jedoch hatte nur ein Drittel dieser Patienten durch eine Vortherapie vor der alloSCT eine Komplettremission (CR) erreicht, 19 von 46 befanden sich in einer partiellen Remission (PR). Trotz einer intensiven Konditionierung mit Campath-BEAM wies die Hälfte der Patienten ein Rezidiv im ersten Jahr nach alloSCT auf (16).
 
Tab. 1: Indikationen für autologe und allogene SCT bei aggressiven Lymphomen. DLBCL=diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom; PTZL=peripheres T-Zell-Lymphom; NOS=not otherwise specified; n. i.=nicht indiziert; s=Standard; o=Option; CR1=Komplette Remission nach Erstlinientherapie; CR2=Komplette Remission nach Zweitlinientherapie; + zu erwägen bei Frührezidiv < 12 Monate nach Erstlinientherapie; ++ Ausnahme: PTZL NOS Stadium I: n. i.; +++ falls in Erstlinientherapie nicht bereits erfolgt
Lymphom-Entität   Autologe SCT Allogene SCT
DLBCL Ersterkrankung
1. Rezidiv/refraktär
Rezidiv post autoSCT
n. i.
s
-
n. i.
o+
s
Burkitt-Lymphom Ersterkrankung
1. Rezidiv
refraktär
Rezidiv post autoSCT
n. i.
s
s
-
n. i.
n. i.
o
o
PTZL NOS/AITL Ersterkrankung
1. Rezidiv
refraktär
Rezidiv post autoSCT
s++
o+++
o
-
n. i.
s
o
o
ALCL ALK+ Ersterkrankung
1. Rezidiv
refraktär
Rezidiv post autoSCT
n. i.
s
o
-
n. i.
n. i.
o
o
ALCL ALK- Ersterkrankung
1. Rezidiv
refraktär
Rezidiv post autoSCT
s
o+++
o
-
n. i.
s
o
o
 
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