Mittwoch, 7. Dezember 2016
Benutzername
Passwort
Registrieren
Passwort vergessen?

Home
e-journal
Der Aktuelle Fall
CME online
News
Gesundheitspolitik
Fachgesellschaften
Therapiealgorithmen
Videos
Veranstaltungen
Broschüren


Suche
Archiv
Buchbestellung
Newsletter
Probe-Abo
Impressum


journalmed.de


Anzeige:
Fachinformation
 
Anzeige:
 
 

JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Bewertungen gesamt:
19. Dezember 2011

Aktuelles zum Ovarialkarzinom 2011

Hannah Schmalzried, Katharina Seck, Barbara Schmalfeldt, Frauenklinik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Auf dem diesjährigen Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurden mehrere Studien zum Ovarialkarzinom präsentiert, die Einfluss auf unser klinisches Vorgehen haben. Zusätzlich hat die Kommission Ovar der AGO e.V. im Juni 2011 die aktualisierten Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren vorgestellt. Im Folgenden werden die aktuellen Studienergebnisse und Neuerungen in den Leitlinienempfehlungen kurz dargestellt.
Anzeige:
 
 
Screening

Auf dem ASCO 2011 wurde die Studie PLCO Cancer Screening Trial – Effect of screening on Ovarian cancer mortality von Buys et al. [2] vorgestellt. In die Studie wurden ca. 7.800 postmenopausale Frauen eingeschlossen. Der Kontrollarm erhielt die normale Vorsorge. Im Screeningarm wurden einmal jährlich eine Transvaginalsonographie (TVS) über 4 Jahre und die Bestimmung von CA12-5 über 6 Jahre durchgeführt. Es zeigte sich, dass die Inzidenz der Ovarialkarzinome im Screening- und im Kontrollarm nicht unterschiedlich war. Die Zahl der Intervallkarzinome war hoch. Das Screening führte weder zu einer höheren Erkennungsrate von Frühstadien noch zu einer signifikanten Abnahme der Ovarialkarzinom-Mortalität. Es zeigten sich sogar negative Effekte des Screenings in Form von operativen Komplikationen, die sich bei der Abklärung von falsch-positiven Ergebnissen ergaben.

Daher lauten die Empfehlungen der Kommission Ovar der AGO weiterhin: „Das Screening mit CA12-5 und TVS konnte bisher weder in Hochrisikogruppen, noch in der Bevölkerung eine Reduktion der Mortalität nachweisen. Ein generelles Screening kann derzeit nicht empfohlen werden“ [1].

Therapie

Prognose

Die Qualitätssicherungserhebungen der Kommission Ovar 2001 und 2004 haben eindeutig gezeigt, dass die leitlinienkonforme Therapie einen signifikanten Einfluss auf die Prognose hat [3]. Ebenso ist die Behandlung durch einen gynäkologischen Onkologen mit einem Überlebensvorteil für die Patientin assoziiert [1, 4]. Aus diesem Grund hat die Kommission Ovar die leitlinienkonforme Therapie und die Behandlung durch einen gynäkologischen Onkologen in die Empfehlungen im Abschnitt Prognosefaktoren neu aufgenommen.

Nach wie vor ist der postoperative Tumorrest der wichtigste Prognosefaktor [4]. Die beste Prognose haben Patientinnen, bei denen der Tumor komplett reseziert werden kann. Auch Patientinnen mit einer Tumorreduktion kleiner 1 cm haben einen Überlebensvorteil gegenüber Patientinnen mit einem Tumorrest von mehr als 1 cm. Der Benefit ist aber kleiner gegenüber der maximalen Tumorreduktion (Abb. 1).

0
Abb. 1: Verschiedene Prognosefaktoren für Patientinnen mit Ovarialkarzinom [4].
GYN=Gynäkologe; GYO=Gynäkologischer Onkologe

Systematische Lymphknotenentfernung

Die systematische Lymphonodektomie beinhaltet die beidseitige pelvine und die paraaortale Lymphonodektomie bis zu den Vv. renales. Bisher ist der therapeutische Nutzen der Lymphonodektomie nicht geklärt. In der prospektiven Studie von Benedetti Panici wurde ein Vorteil für das progressionsfreie Überleben (PFS) durch die systematische Lymphknotenentfernung bei Patientinnen mit Tumorrest < 1 cm nachgewiesen [15]. Retrospektive Daten aus den AGO-Studien zeigen einen Benefit durch die Lymphonodektomie bei Patientinnen mit makroskopischer Komplettresektion und unauffälligen Lymphknoten. Aktuell wird der therapeutische Stellenwert der Lymphonodektomie bei Patientinnen mit kompletter Tumorresektion und unauffälligen Lymphknoten in dem international durchgeführten LION-Protokoll untersucht. Die Rekrutierung wird demnächst abgeschlossen.

OP-Zeitpunkt

Standard ist weiterhin die primäre Operation mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion gefolgt von der Chemotherapie. Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Diese Empfehlung der Kommission Ovar hat sich auch nach Publikation der Studie der EORTC 55791 nicht geändert. In dieser Studie wurde die neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von der Debulkingoperation, mit dem Standard der primären Operation mit nachfolgender Chemotherapie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Stadium FIGO IIIc oder IV verglichen [1, 5]. Das Überleben in beiden Therapiearmen war nicht unterschiedlich.Eingeschlossen waren Patientinnen mit initial sehr hoher Tumorlast. Die operative Radikalität variierte zwischen den einzelnen Zentren und Ländern sehr. Insgesamt wurde eine geringe Rate an kompletter Tumorreduktion erreicht mit einem ungünstigen Überleben in beiden Therapiearmen. Diese Daten können nicht auf alle Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom übertragen werden.

Die neoadjuvante Chemotherapie stellt somit eine Option dar für Patientinnen, die nur mit einem Tumorrest > 1 cm operiert werden können. Allerdings gibt es kein etabliertes prätherapeutisches Selektionssystem [1].

Chemotherapie

• IPEC/ HIPEC
Die intraperitoneale Ausbreitung des Ovarialkarzinoms stellt die Rationale für die intraperitoneale Gabe der Therapie dar. In mehreren Untersuchungen konnte ein Überlebensvorteil durch die intraperitoneale Chemotherapie gezeigt werden. In der GOG 172-Studie von Armstrong [6] wurde im experimentellen Arm mit der intraperitonealen Gabe ein Schema mit höherer Dosisintensität und Dosisdichte im Vergleich zum Kontrollarm verwendet. Die Toxizität war dementsprechend hoch, 60% der Patienten brachen die Therapie ab. Die Kommission Ovar ist daher zurückhaltend und empfiehlt die Durchführung einer intraperitonealen Therapie nur im Rahmen klinischer Studien bis ein für die Routine besser geeignetes Therapieschema gefunden wird, und Daten aus den aktuellen Studien der GOG vorliegen [1].

Die Kommission Ovar hat die Durchführung der HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie)-Verfahren beim Ovarialkarzinom kritisch bewertet. Bisher liegen nur Fallkontrollstudien zur HIPEC beim Ovarialkarzinom vor. Diese Daten [7] differenzieren nicht, welcher Parameter, d.h. optimales Debulking oder die HIPEC-Therapie selbst, den eigentlichen Benefit bedingt. Darüber hinaus ist die HIPEC mit einer höheren Toxizität und Morbidität im Vergleich zur konventionellen Therapie assoziiert. Das HIPEC-Verfahren kann auf Grund fehlender Daten aus Phase-III-Studien nicht außerhalb kontrollierter Studien empfohlen werden.

•Abagovomab
Abagovomab ist ein muriner monoklonaler anti-idiopathischer Antikörper, der eine körpereigene gegen CA12-5 gerichtete Immunantwort induziert. Die beim ASCO 2011 vorgestellten Daten aus dem AGO Ovar 10 (MIMOSA)-Protokoll konnten keinen Unterschied im PFS bei Patientinnen nach Firstline-Chemotherapie zwischen dem Versuchsarm mit Abagovomab in der Erhaltungstherapie und dem Kontrollarm (keine Therapie) zeigen [8].

•Bevacizumab
Bevacizumab wurde in mehreren Studien in der Primär- und Rezidivtherapie untersucht. In der Primärtherapie wurde sowohl in der amerikanischen (GOG 0218) [9] als auch in der europäischen Studie (ICON7) [10] eine Effektivität der Substanz in Kombination mit Standardchemotherapie und als Erhaltungstherapie gezeigt. Der Benefit im PFS betrug 3,8 Monate bei einer 11 Monate längeren Therapie in der GOG 0218 und 2,4 Monate bei einer 8 Monate längeren Therapie in der ICON7 (Abb. 2, 3). Sicherheit und Toxizität waren akzeptabel. Insbesondere war die Rate an gastrointestinalen Perforationen nicht erhöht. Der Überlebensvorteil war im Wesentlichen bei Patientinnen mit postoperativ verbliebenem Tumorrest nachweisbar. Offen bleiben die Frage nach der Dosierung (7,5 oder 15 mg/kg alle 3 Wochen) und der Länge der Therapie. Für letztgenannte Fragestellung wurde das AGO-OVAR-17-Protokoll initiiert, in dem eine Therapiedauer von 15 vs. 30 Monaten miteinander verglichen wird. Die Dosierung für Bevacizumab beträgt in dieser Studie 15 mg/kg q21.

1
Abb. 2: Aus GOG 0218-Studie: Eine Phase-III-Studie zu Bevacizumab (BEV) bei Erstbehandlung von fortgeschrittenem epthelialen Ovarialkarzinom, primären Peritonealkarzinom oder Eileiterkarzinom [9]. CP=Standardchemotherapie

2
Abb. 3: Aus ICON 7-Studie: Progressionsfreies Überleben mit Bevacizumab (BEV) plus Standardchemotherapie (CP) bei Frauen mit neu diagnostiziertem epithelialen Ovarialkarzinom, primären Peritonealkarzinom oder Eileiterkarzinom [10].

Aufgrund der ungeklärten Punkte wurde die Erhaltungstherapie mit Bevacizumab in der Primärtherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms bisher nicht in die Leitlinien- Empfehlung der Kommission aufgenommen [1].

Das Komitee für medizinische Produkte zum humanen Gebrauch CHMP der EMA (European Medicine Agency) hat hingegen im September 2011 ein positives Votum für den Einsatz von Bevacizumab in Kombination mit Carboplatin und Paclitaxel in der Firstline-Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms FIGO IIIB bis IV veröffentlicht [11].

Die kürzlich vorgestellte Auswertung der Lebensqualitätsdaten aus der GOG-Studie zeigte eine erhöhte Belastung der Patienten im Bevacizumab-Arm während der Chemotherapie. Nach Abschluss der Chemotherapie war die Lebensqualität in beiden Armen nicht unterschiedlich [13].

In jedem Fall ist bei der Therapieentscheidung an die zusätzliche Belastung der Patienten durch die längere Therapie und die damit verbundenen Nebenwirkungen zu denken [14].

In der OCEANS-Studie wurde für die Rezidivtherapie des Platin-sensiblen Ovarialkarzinoms eine Verlängerung des PFS von 8,4 auf 12,4 Monate durch die Zugabe von Bevacizumab 15 mg/kg zur Chemotherapie mit Carboplatin AUC 4 d1 plus Gemcitabin 1000 mg/m² KOF d1, 8, q21 und Fortführung der Bevacizumab-Gabe bis zur Progression nachgewiesen.

Diese Therapieoption wurde in die Leitlinien-Empfehlung beim Platin-sensiblen Rezidiv aufgenommen [1]. Es ist darauf hinzuweisen, dass für die Rezidivtherapie bisher keine Zulassung vorliegt und somit eine Kostenübernahme durch die Kassen im Einzelfall geklärt werden sollte.

Zusammenfassung

Bisher existiert keine effektive Screeningmethode zur Früherkennung und Senkung der Mortalität beim Ovarialkarzinom. Entscheidend für die Prognose der Patientin sind die leitliniengerechte Therapie und die Behandlung durch einen gynäkologischen Onkologen.

Die Zulassung von Bevacizumab in der Primärtherapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms FIGO IIIb bis IV wird erwartet. Für die Therapie des Platin-sensiblen Rezidivs wurde die Hinzugabe von Bevacizumab zur Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Gemcitabin in die Therapieempfehlung aufgenommen.

3 Dr. med. Hannah Schmalzried

Frauenklinik der Technischen Universität München,
Klinikum rechts der Isar
Ismaningerstr. 22
81675 München

Tel: 089-4140-2433

Email: hannah.schmalzried@lrz.tum.de


Abstract

Hannah Schmalzried, Katharina Seck, Barbara Schmalfeldt, Frauenklinik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar.

Up to now, no effective screening method for early detection of ovarian cancer and reduction in ovarian cancer mortality exists. Treatment according to guidelines and therapy by a gynaecologic oncologist are significant prognostic parameters for survival of the patients. Approval of bevacizumab in first line therapy of ovarian cancer is expected. Addition of bevacizumab to combination therapy with carboplatinum and gemcitabine in platinum sensitive disease is recommended.

Keywords: ovarian cancer, guidelines of therapy


Literatur:
1. Aktualisierte Empfehlungen für die Diagnostik und Therapie maligner Ovarialtumoren auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, Mai 2007) Herausgegeben von der Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V., Mai 2011
2. Buys et al. Proc Am Soc Clin Oncol (Abstract #5001) 2011
3. du Bois et al. Ovarialkarzinom – Versorgungsstruktur und -qualität in Deutschland 2001-2004. Frauenarzt 2005; 7: 1-8
4. du Bois et al. Variations in institutional infrastructure, physician specialization and experience, and outcome in ovarian cancer: A systematic review. Gynecol Oncol 2009
5. Vergote et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIc or IV ovarian cancer. NEJM 2010; 363:943-953
6. Armstrong et al. NEJM 2006; 354:34-43
7. Helm et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with and without cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer. Review in J Surg Oncol 2008
8. Pfisterer J et al. Proc Am Soc Clin Oncol (Abstract #LBA 5002) 2011
9. Robert A et al. Proc Am Soc Clin Oncol (Abstract #LBA1) 2010
10. Kristensen et al. Proc Am Soc Clin Oncol (Abstract #LBA 5006) 2011
11. EMA, European Medicines Agency, 22 September 2011
12. Aghajanian. Proc Am Soc Clin Oncol (Abstract #LBA 5007) 2011
13. Monk et al. Quality of life of a randomized, placebo-controlled trial of bevacizumab in the front-line treatment of ovarian cancer: a gynecologic oncology group study. Int J Gyn Oncol ESGO 2011
14. Stark et al. Quality of life in the ICON7 GCIG Phase III randomised clinical trial. Int J Gyn Oncol ESGO 2011
15. Benedetti Panici. J Natl Cancer Inst (2005); 97(8): 560-566.
 
Zurück
Zurück
E-Mail
Email
Drucken
Drucken
Bewertungen gesamt:
STICHWÖRTER:
Anzeige:
 
 
Anzeige:
 
 
 
 
Themen
CML
CUP
NET
Nutzen Sie auch die Inhalte von journalmed.de, um sich zu Informieren.
Mediadaten
Hilfe
Copyright © 2014 rs media GmbH. All rights reserved.
Kontakt
Datenschutz
AGB
Fakten über Krebs
 
ASH 2016