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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

10. Februar 2017
Seite 1/4
Thoraxchirurgie bei älteren Patienten

T. Kiefer, Klinik für Thoraxchirurgie, Lungenzentrum Bodensee, Klinikum Konstanz.

Gegenwärtig ist in Deutschland jeder fünfte, im Jahr 2030 dann bereits jeder dritte Bürger 60 Jahre oder älter. Waren im Jahr 2000 in den USA 34,7 Millionen Menschen älter als 65 Jahre, wird diese Zahl nach moderaten Schätzungen in 50 Jahren bei 78,8 Millionen liegen – bei einer Gesamtbevölkerung von ca. 320 Millionen. Die Lebenserwartung steigt in der westlichen Welt jedes Kalenderjahr um 6 Wochen. Da auch der Altersgipfel für das Bronchialkarzinom zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr liegt, werden wir uns zunehmend damit auseinandersetzen müssen, Patienten in hohem und höherem Lebensalter zu behandeln. 50% der Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose älter als 69 Jahre. Je älter eine Gesellschaft ist, desto mehr (alte) „Krebspatienten“ werden in ihr leben und müssen von ihr versorgt werden.
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Was das Bronchialkarzinom anbelangt, so wird von einem Anstieg von 2010 bis 2060 von ca. 50.300 auf 57.600 Neuerkrankungen pro Jahr ausgegangen, wobei die Höchstzahl mit ca. 64.200 Neuerkrankungen 2040 erreicht sein soll (1).

Was die Definition „älterer Mensch“ angeht, handelt es sich der WHO-Einteilung folgend um die Zeitspanne beginnend ab dem 60. bis zum 75. Lebensjahr (Tab. 1).
 
Tab. 1: WHO-Einteilung nach Rosenmayer.
WHO-Einteilung
Älterer Mensch 60 - 75 Jahre
Alter Mensch 75 - 90 Jahre
Hochbetagt > 90 Jahre
Langlebig > 100 Jahre


(Patho-)physiologische Veränderungen im Alter

Patienten, die an einem Bronchialkarzinom erkranken, haben nur in den seltensten Fällen keine Begleiterkrankungen. Gerade Patienten im 7. oder 8. Dezennium sind häufig multimorbide Risikopatienten. Arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit (KHK), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Diabetes mellitus sind häufige Komorbiditäten. Potenziert werden die Funktionsverluste an den entsprechenden Organsystemen durch die natürlichen Veränderungen im Alter, deren Kenntnis evident für eine suffiziente Therapie von Patienten dieser Altersgruppe ist: Der arterielle Blutdruck steigt, die Blutdruckregulation ist verzögert. Außerdem nimmt die Masse der Herzmuskelfasern zu Gunsten von Bindegewebe ab, was die Auswurfleistung des Herzens reduziert. Die hochdifferenzierten Erregungsleitungsfasern des Herzens werden durch kollagene Fasern ersetzt. Die Folge ist eine erhöhte Rate von Arrhythmien. Beim 90-Jährigen ist im Vergleich zum Jugendlichen das Residualvolumen und der periphere Widerstand in der Lunge um 100% erhöht. Das Herzzeitvolumen und die Diffusionskapazität für Sauerstoff und CO2 sind um 40% erniedrigt. Die Elastizität des Lungengewebes nimmt ab, die Rigidität des Thoraxskeletts nimmt zu. Der Hustenreflex ist abgeschwächt, die Aktionen des Flimmerepithels sind verlangsamt. Was den Bewegungsapparat anbelangt, so vermindert sich die Muskelmasse, die Osteoporose nimmt zu. Die diffuse Atrophie des Gehirns führt zu einer Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit – eine mögliche Ursache für die im Alter vermehrt auftretenden Durchgangssyndrome. Die glomeruläre Filtrationsrate der Niere liegt bei 80-Jährigen ca. 30% unter der des jungen Menschen. Die Parenchymmasse der Leber ist bei alten Menschen um ca. 40% verringert. Die beiden letztgenannten Punkte sind von besonderer Bedeutung im Hinblick auf Chemotherapieprotokolle (2). Letztlich zeigen all die aufgeführten Veränderungen: Die funktionellen Reserven nehmen drastisch ab, doch das Organsystem „alter Mensch“ ist kompensiert und toleriert auch chirurgische Eingriffe noch. Treten jedoch außergewöhnliche Situationen, wie beispielsweise perioperative Komplikationen auf, sind keine oder unzureichende Kompensationsmöglichkeiten vorhanden, was deletäre Folgen haben kann.


Gleiches onkologisches Staging

Das onkologische Staging zur Klärung der Dignität des Tumors und zur Indikationsstellung hinsichtlich der weiteren Therapie des Tumorleidens ist unabhängig vom Alter des Patienten und wird stets in gleicher Weise durchgeführt (3).

In der eigenen Klinik werden Patienten, bei denen mittels Mediastinoskopie ein N2-Stadium festgestellt wurde, primär operiert, falls es sich um ein sog. „single-station-N2“ handelt, d.h. wenn nur eine ipsilaterale mediastinale Lymphknotenstation befallen ist. Bei „multi-level-N2“ und entsprechendem Allgemeinzustand wird im interdisziplinären Kontext das weitere Vorgehen festgelegt und der individuellen Situation entsprechend eine primäre Chemo- oder Radiochemotherapie eingeleitet.

Für Patienten, die das 70. Lebensjahr überschritten haben, ist letztere Therapieform in aller Regel nicht mehr zumutbar. In diesen Fällen wird individuell und im interdisziplinären Konsens zwischen Onkologen, Strahlentherapeuten, Geriatern und Chirurgen die für den jeweiligen Patienten optimale Behandlungsform gesucht. Das Resultat dieser Beratungen kann eine primäre Operation, gefolgt von einer Bestrahlung des Mediastinums und der Lymphabflusswege, die alleinige Operation oder der Entschluss zur primär nicht operativen Therapie sein. Die Erfahrung zeigt, dass ein Patient, der in der Lage ist, eine Strahlen- oder Chemotherapie zu tolerieren, in aller Regel auch in der Lage ist, eine operative Behandlung mit einem vertretbaren operativen Risiko auf sich zu nehmen.
 
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