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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

19. April 2018
Seite 2/4

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Therapieziele
 
Die Diagnose „Knochenmetastase“ geht im Regelfall mit einer palliativen Therapieintention einher. Wichtigstes Ziel ist in diesem Fall der Erhalt der Lebensqualität. Zu diesem Zweck soll die operative Belastung für den Patienten minimiert und eine frühzeitige Mobilisation angestrebt werden. Es gilt Komplikationen wie Lokalrezidive, Infektionen oder Materialversagen und somit auch Revisionseingriffe zu vermeiden (9). In vielen Fällen, allen voran bei asymptomatischen Knochenläsionen ohne Frakturgefährdung, muss ein operativer Eingriff kritisch hinterfragt werden. Besonders der Einsatz von Bisphosphonaten und Radio-/Chemotherapie ist dann vielversprechend.
 
In anderen Fällen muss jedoch ein kurativer Therapieversuch unternommen werden. Die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Vorgehen istjedoch keineswegs trivial und bedarfunter anderem der Kenntnis der Patienten-individuellen Krankheitsprognose.
 
 
Prognoseabschätzung
 
Besonders die Tumorentität und das Vorhandensein viszeraler Metastasen haben sich diesbezüglich als entscheidende Faktoren herauskristallisiert (10). Auch der Tokuhashi-Score (11) kann bei der Therapieplanung behilflich sein (Tab. 1). Bei ≥ 9 Punkten wird eine radikale Tumor- und Metastasenresektion empfohlen, bei ≤ 5 Punkten sollte ein palliatives Vorgehen gewählt werden.
 
Tab. 1: Tokuhashi-Score (mod. nach [11]).
Kategorie Option (%) Score
Allgemeinzustand
(Karnofsky-Index)
schlecht (10-40)
moderat (50-70)
gut (80-100)
0
1
2
Anzahl extraspinaler
Knochenmetastasen
≥ 3
1-2
0
0
1
2
Anzahl
Wirbelsäulenmetastasen
≥ 3
2
1
0
1
2
Organmetastasen nicht resezierbar
resezierbar
keine Metastasen
0
1
2
Primärtumor Lunge, Magen
Niere, Leber, Uterus
Schilddrüse, Prostata, Brust, Rektum
0
1
2
Myelon-Schädigung komplett
inkomplett
keine
0
1
2
Empfehlung: ≥ 9 radikale Tumorresektion / ≤ 5 palliatives Vorgehen

 
 
Der Tokuhashi-Score ist jedoch nicht unumstritten. Der angegebene prädiktive Wert des Scores liegt in großen Studien für mittlere Überlebenszeiten von bis zu 6 Monaten und über 12 Monaten zwar bei > 60%, für Überlebenszeiten von 6-12 Monaten ist er jedoch weit weniger verlässlich (12, 13).
 
Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass die Knochenstabilität bei dieser Einschätzung keine Berücksichtigung findet. Diese ist jedoch, ebenso wie die Schmerzsituation des Patienten und die Radio- bzw. Chemosensibilität des Tumors, zusätzlich zu beachten, und eine mögliche Wundheilungsstörung zu bedenken.
 
 
Frakturrisiko peripherer Knochentumoren
 
Das Frakturrisiko peripherer Knochentumoren kann mittels Mirels-Score abgeschätzt werden (14) (Tab. 2). Ab 9 Punkten besteht ein Frakturrisiko von > 33%. Der Mirels-Score hat insbesondere vor dem Hintergrund des schlechteren Outcome bei Operationen von pathologischen Frakturen im Gegensatz zum Präventiv-Eingriff seine Berechtigung und wurde durch mehrere Folgestudien bestätigt (15-18). Dies wird auch in der S3-Leitlinie zur supportiven Therapie von onkologischen PatientInnen aufgegriffen (Tab. 3) (19).
 
Tab. 2: Mirels-Score (mod. nach [14]).
  gering (1 Punkt) mittel (2 Punkte) hoch (3 Punkte)
Lage Obere Extremität Untere Extremität peritrochantär
Schmerz gering moderat bei Belastung
Läsion osteoblastisch gemischt osteolytisch
Relation Lyse/
Knochendurchmesser
< 1/3/td> 1/3 bis 2/3 > 2/3
bis 7 Punkte: < 5% Frakturrisiko / 8 Punkte: 15% Frakturrisiko / ab 9 Punkte: > 33% Frakturrisiko
 
Tab. 3: S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen, April 2017.
10.26. Konsensbasiertes Statement und Empfehlung
EK Indikation zur chirurgischen Therapie von
ossären Metastasen können sein:
• Myelonkompression mit
neurologischen Symptomen
• Pathologische Fraktur
• Drohende Fraktur (Frakturrisiko z.B. über
Mirels-Score, Spinal Instability Neoplastic Scale)
• Solitäre Spätmetastase
• Strahlenresistente Osteolysen
• Therapieresistente Schmerzen
Abstimmung im Plenum Starker Konsens

 
 
 

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