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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

23. Juli 2019 Mehrfach vorbehandeltes mNSCLC: Langanhaltende Remission mit Ramucirumab + Docetaxel*

Ramucirumab (Cyramza®) war der erste VEGF-Rezeptor-2-Antikörper, der in Kombination mit Docetaxel zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) mit Tumorprogress nach Platin-haltiger Chemotherapie zugelassen wurde (1). Basis für die Zulassung war die klinische Phase-III-Studie REVEL, in der sich eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS), des progressionsfreien Überlebens (PFS) und der Ansprechrate (ORR) durch die Hinzunahme von Ramucirumab zu Docetaxel im Vergleich zur alleinigen Docetaxel-Therapie zeigte (2). Die Kombination wirkt Histologie-übergreifend (2) und ist auch effektiv nach Platin-haltiger Vortherapie in Kombination mit Bevacizumab (3, 4). In der hier vorgestellten Kasuistik konnte mit Ramucirumab nach Einsatz von Platin, Bevacizumab und Pembrolizumab in der Drittlinie noch eine partielle Remission (PR) erzielt werden mit einer beachtlichen Ansprechdauer von 9 Monaten.
Vorgeschichte

Ein 55-jähriger Patient wurde in der Klinik wegen Luftnot vorstellig. Im CT zeigten sich ein großer, zentral sitzender Tumor in der linken Lunge sowie eine ausgedehnte Pleurakarzinose links.


Diagnose

NSCLC Stadium IVA (T3 N0 M1a), Adenokarzinom, TTF1-positiv, KRAS-mutiert


Erstlinientherapie

07/2015: Beginn einer Erstlinientherapie mit Cisplatin + Pemetrexed + Bevacizumab. Nach 6 Zyklen Nachweis einer PR im CT, daraufhin wurde eine Erhaltungstherapie mit Bevacizumab fortgeführt.

03/2016: Tumorprogress nach 12 Zyklen Erhaltungstherapie mit Bevacizumab


Zweitlinientherapie

04/2016: Nachweis eines positiven PD-L1-Status (70%), daraufhin wurde eine Immuntherapie mit Pembrolizumab mono begonnen. Der Patient zeigte darauf ein sehr gutes symptomatisches Ansprechen bei guter Verträglichkeit. Er hatte eine gute Lebensqualität und war in der Lage, seinem Hobby, dem Raubfischangeln, nachzugehen. Das symptomatische Ansprechen hielt fast 2 Jahre an.

01/2018: Tumorprogress mit Pleurakarzinose und abdominellen Lymphknotenmetastasen (Abb. 1A, B). Keine Lebermetastasen nachweisbar.
 
Abb. 1: Progress der Pleurakarzinose (A) und abdominellen Lymphknotenmetastasen (B) nach Zweitlinientherapie.
Abb. 1: Progress der Pleurakarzinose (A) und abdominellen Lymphknotenmetastasen (B) nach Zweitlinientherapie.
 
Abb. 2: Keine neuen Pleuraergüsse (A), keine neuen Lymphknotenmetastasen (B) nach Drittlinientherapie mit Ramucirumab + Docetaxel.
Abb. 2: Keine neuen Pleuraergüsse (A), keine neuen Lymphknotenmetastasen (B) nach Drittlinientherapie mit Ramucirumab + Docetaxel.



Drittlinientherapie

02/2018: Beginn einer Drittlinientherapie mit Ramucirumab + Docetaxel. Nach 6 Zyklen wurde die Therapie mit Docetaxel planmäßig beendet und Ramucirumab als Monotherapie weitergeführt. Darunter wurde eine PR der Lymphknotenmetastasen erreicht. Es sind keine neuen Lymphknotenmetastasen aufgetreten, ebenso traten keine neuen Pleuraergüsse auf, die Metastasen in der linken Oberlappenspitze zeigten sich teilregredient (Abb. 2A, B).

11/2018: 9 Monate nach Beginn der Drittlinientherapie mit Ramucirumab kam es zu einem Progress. Der Patient erhielt keine Folgetherapie mehr und ist 02/2019 verstorben.


Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH

*Cyramza® ist in Kombination mit Docetaxel indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom mit Tumorprogress nach Platin-haltiger Chemotherapie. (Fachinformation Cyramza®. Stand: Januar 2016)

 
Experten-Kommentar

von Dr. med. Hanno Hinrichs, Treuenbrietzen

Herr Dr. Hinrichs ist Arzt der Abteilung Pneumoonkologie im Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen am Johanniter-Krankenhaus im Fläming Treuenbrietzen vor den Toren Berlins. Die Geschichte der Klinik begann in den „Beelitzer Heilstätten“, eine der ältesten Facheinrichtungen Deutschlands, aus der die Klinik 1998 hervorging. Im Jahr 2012 wurden die Zertifizierungsverfahren für das Lungenkrebszentrum und das Thoraxzentrum erstmals erfolgreich abgeschlossen, die Klinik ist bis heute das einzige zertifizierte Lungenkrebszentrum (DKG) und Thoraxzentrum (DGT) Brandenburgs. Jährlich werden ca. 300 Patienten mit neu diagnostiziertem Lungenkrebs in der Klinik behandelt.

„Bei diesem Patienten mit einem metastasierten NSCLC zum Zeitpunkt der Diagnose konnte mit Ramucirumab ein sehr gutes Therapieergebnis erzielt werden. Das Erreichen einer partiellen Remission mit Ramucirumab und die lange Ansprechdauer von 9 Monaten unter Therapie ist umso bemerkenswerter, da es sich um eine späte Drittlinientherapie nach Platin-haltiger antiangiogener Erstlinientherapie und Zweitlinien-Immuntherapie handelte und zudem noch eine prognostisch ungünstige KRAS-Mutation vorlag.

Die Kombination Ramucirumab + Docetaxel ist bei plattenepithelialem und nicht-plattenepithelialem NSCLC zugelassen und erzielte im Vergleich zu Placebo + Docetaxel in der REVEL-Studie (1) bei Patienten nach Platin-basierter Vortherapie nahezu eine Verdopplung der objektiven Ansprechrate (ORR: 22,9% vs. 13,6%; p<0,001) und eine signifikante Verbesserung des medianen progressionsfreien Überlebens (PFS: 4,5 vs. 3,0 Monate; HR=0,76; p<0,0001) und des medianen Gesamtüberlebens (OS: 10,5 vs. 9,1 Monate; HR=0,86; p=0,023). Das Nebenwirkungsprofil erwies sich dabei als gut handhabbar. Meist kam es zu keiner zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, wie es auch bei dem hier vorgestellten Patienten der Fall war.

Ramucirumab ist der einzige antiangiogene Antikörper, der gegen den VEGF-Rezeptor 2 gerichtet ist (5). Dies erklärt die Wirksamkeit des Antikörpers auch nach einer Bevacizumab-Vortherapie, die gegen VEGF gerichtet ist. Auch in der REVEL-Studie waren Patienten mit einer Bevacizumab-Vortherapie (16%) eingeschlossen.

Die Immuntherapie beim metastasierten NSCLC wird sich zukünftig nicht nur in der Zweit-, sondern auch in der Erstlinientherapie bei Patienten, die nicht für eine gegen EGFR und ALK gerichtete Therapie in Frage kommen, etablieren können. Wir werden uns der Herausforderung stellen müssen, wie man nach Versagen der Immun-Chemotherapie weiter therapiert, da eine Wiederholung der Immuntherapie nach Versagen in der Erstlinie nicht möglich ist. Nach Platin-basierter Chemotherapie sollten Medikamente verwendet werden, die vorher noch nicht zum Einsatz gekommen sind. Zwei aktuell auf dem ASCO 2019 vorgestellte retrospektive Real-world-Studien (n=93 (3), n=8 (4)) konnten zeigen, dass rund 40% der Patienten nach Immuntherapie- und Platin-basierter Vortherapie auf Ramucirumab + Docetaxel ansprechen wie auch der Patient, der dank der Behandlungssequenz nach Diagnose eines metastasierten KRAS-mutierten NSCLC noch fast 4 Jahre lebte und dies bei überwiegend recht guter Lebensqualität.“

Mit freundlicher Unterstützung der Lilly Deutschland GmbH

Dr. rer. nat. Anita Schweiger

Literatur:

(1) Garon EB et al. Lancet 2014;384(9944):665-73.
(2) Paz-Ares LG et al. Lung Cancer 2017;112:126-13.
(3) Clarke et al. J Clin Oncol 37;2019(suppl; abstr e20725).
(4) Clarke et al. J Clin Oncol 37;2019(suppl; abstr e20727).
(5) Clarke JM et al. Cancer Treat Rev 2014;40: 1065-72.


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