Mammakarzinom | Beiträge ab Seite 34

Die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vereinigt ein breites Spektrum von in der Onkologie tätigen Gesundheitsberufen. Die Rolle von Bewegung und körperlicher Aktivität sowie Phytotherapie in der Supportivtherapie haben erst in letzter Zeit eine so große Bedeutung erlangt, dass sich eigene Arbeitsgruppen gegründet haben oder in Gründung sind.

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Praxisrelevante Veränderungen gab es insbesondere im Bereich der endokrinen Therapie. Neu ist zudem die AGO-App, die kostenlos zum Download zur Verfügung steht.

Nach den Daten des Robert-Koch-Instituts verbesserte sich die 5-Jahres-Überlebensrate von Mammakarzinom-Patientinnen in Deutschland von 1997 bis 2012 von 73% auf 86%: Das ist eine absolute Verbesserung um 1% pro Jahr bzw. in dem 15-Jahres-Zeitraum ein Gewinn von 18% (1). Diese Erfolgs­geschichte wurde insbesondere durch zunehmenden Einsatz und stetige Verbesserung der systemischen (neo-)adjuvanten Therapien erreicht. Diese sollen disseminierte Tumorzellen („dormant cells“) eliminieren, welche sich zu Metastasen auswachsen könnten. Die Indikation zu einer systemischen Therapie ist immer eine relative und fußt auf dem absoluten Gewinn, den eine Patientin erwarten kann. Dieser hängt vom individuellen Risiko ab. Niedriges absolutes Risiko bedeutet niedrigen Gewinn. Leider haben wir bis heute nur begrenzte Möglichkeiten, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die eine bestimmte (neo)adjuvante Therapie (z.B. Chemotherapie) benötigen und bei denen sie auch wirkt. Hierzu dienen prognostische und prädiktive Faktoren.

Die minimal-invasive Mammadiagnostik ist bei jeder Diagnosestellung in nahezu jeder Befundkonstellation gefragt, somit integraler Bestandteil in der Diagnostikkette und in ihrer Treffsicherheit bestimmend für alle weiteren Therapieschritte. Die grundlegende Bedeutung der minimal-invasiven Diagnostik findet u.a. ihren Niederschlag in der ausführlichen Bearbeitung und Darstellung in den AGO-Leitlinien 2017 (1).

Rekonstruktiv operieren ist definiert als: „Einsatz plastisch-chirurgischer Techniken zum Zeitpunkt der Tumorentfernung, um sichere Resektionsgrenzen zu erreichen und eine ästhetische Brustform zu ermöglichen.“ Den Hintergrund bildet das Konzept der „targeted breast surgery“. Bildgebung und Tumorbiologie fließen in die Operationsplanung ein. Genutzt werden alle Techniken der Brustchirurgie, einschließlich onkoplastischer und rekonstruktiver Verfahren mit den Zielen Tumorfreiheit, Rezidivrisikoabsenkung und Kosmetik (1, 2).

Operateure müssen sich mit dem Thema Komplikationen intensiv auseinandersetzen. Dass dies insbesondere für die rekonstruktive Mammachirurgie gilt, liegt auf der Hand. Hier fließen die Anforderungen an die onkologische Sicherheit und die damit verbundenen Komplikationen wie befallene Schnittränder, mit den allgemeinen Operationsrisiken wie Infektion, Nachblutung und Wundheilungsstörungen mit der patientinnenseitigen Problematik der Kosmetik zusammen. JOURNAL ONKOLOGIE sprach zu diesem Thema mit Dr. Stefan Paepke, Leitender Oberarzt am ­Interdisziplinären Brustzentrum München.

Für die Entstehung eines Mammakarzinoms wird ein komplexes Zusammenspiel aus genetischen und epigenetischen Ereignissen postuliert. Dabei liegt der Anteil hereditär begründeter Brustkrebserkrankungen bei 20-30%. Schätzungsweise die Hälfte ist hierbei auf Mutationen in hoch-penetranten Genen zurückzuführen, im Sinne eines monogenen Erbganges. Für weitere 20% aller Mammakarzinom-Fälle wird eine kombinierte Wirkung moderat- und niedrig-penetranter Genvarianten postuliert. Die alleinige Veränderung in einem moderat-penetranten Gen reicht für eine Erkrankung zumeist nicht aus, derzeit wird vermutet, dass eine Kombination mit einer zusätzlichen moderaten Genmutation und gegebenenfalls weiteren Niedrigrisikovarianten erforderlich sind, um zur Erkrankung zu führen (oligogener Erbgang). Mittlerweile stehen umfangreiche Möglichkeiten der Früherkennung bzw. prophylaktischen Maßnahmen in der klinischen Betreuung dieser Patientinnen zur Verfügung. Ausschlaggebend für die Beratung ist und bleibt die individuelle Situation, basierend auf der familiären Belastung und Stammbaumanalyse.

Fortschritte beim Mammakarzinom wurden in den letzten Jahren vor allem durch die Implementierung neuer medikamentöser Therapieansätze erzielt, gleichzeitig oft einhergehend mit der Aufklärung molekularer Resistenzmechanismen gegenüber konventionellen Therapien. Bei keiner anderen Subgruppe steht mittlerweile ein derart breites Spektrum verschiedener Therapieoptionen zur Verfügung wie beim Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom. Waren es initial vor allem Antiöstrogene und Aromatasehemmer, die bis zum Eintritt einer endokrinen Resistenz zum Einsatz kamen, so ergänzen in letzter Zeit sukzessive zielgerichtete Substanzen das therapeutische Repertoire. Bis vor kurzem war es üblich, bei abnehmender Sensitivität gegenüber antihormonell wirksamen Medikamenten im Verlauf einer metastasierten Erkrankung vermehrt Zytostatika ins Spiel zu bringen. Inzwischen gelingt es jedoch ­immer besser, derartige Resistenzen durch die gleichzeitige Blockade molekularer Signalwege zu überwinden.

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.

Beim 37. Fachpresse-Workshop in München wurden die Neuerungen zur onkologischen supportiven Selen-Therapie, Antiemese sowie über die Ergebnisse der 2. ASORS-Umfrage zur G-CSF-Leitlinien-Adhärenz bei der febrilen Neutropenie diskutiert. Die Experten Dr. Peter Holzhauer, Oberauerdorf, Prof. Dr. Karin Jordan, Heidelberg, und Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, berichteten über Fortschritte in den Leitlinien, über Prophylaxe, neue Substanzen und Studienergebnisse in den jeweiligen Bereichen.

Der 5. BNGO-Hauptstadtkongress und der 7. IQUO-Kongress finden am 9. und 10. Juni 2017 im Maritim proArte Hotel Berlin statt.

Ein neues Wirkprinzip für Medikamente gegen das metastasierte Mammakarzinom: Palbociclib (Ibrance®) ist der erste zugelassene Vertreter der neuen Wirkstoffklasse der CDK4/6-Inhibitoren. Nun müssen bisherige Therapiestrategien überdacht werden.

Einige der auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) vorgestellten Daten können dazu beitragen, die Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms zu erleichtern. Dieses Resümee zog Prof. Dr. Nadia Harbeck, München, im Rahmen eines Fachpresse-Workshops der POMME-med GmbH.

Neben der Dokumentation der in den Mitgliedspraxen durchgeführten gynäko-onkologischen Behandlungen dienen auch Umfragen des BNGO dem Ziel einer qualitätsgesicherten Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom und anderen gynäkologischen Tumorerkrankungen. Damit werden verschiedene Themen, wie die Zufriedenheit der behandelten Patientinnen auf der einen Seite oder auf ärztlicher Seite die Umsetzung evidenzbasierter Antiemeseleitlinien als beispielhafter Indikator für die Qualität der Behandlung, erfasst.

In der Brustkrebstypisierung stehen wir vor einem Paradigmenwechsel: Nachdem bisherige Nachweismethoden – auch angesichts ihrer Variabilität – an ihre Grenzen stoßen, könnten sie zukünftig durch innovative Nachweisverfahren, wie den MammaTyper^®, ersetzt werden.

Im Rahmen einer Pressekonferenz anlässlich des San Antonio Breast Cancer Symposiums (SABCS) 2016 stellte Prof. Dr. Hans Tesch, Frankfurt, die Ergebnisse aus 3 dort präsentierten Studien zur Behandlung des Mammakarzinoms mit Eribulin vor. Diese liefern Hinweise auf einen möglichen Einsatz von Eribulin in Kombination mit anderen Wirkstoffen bereits ab der Erstlinie des fortgeschrittenen, metastasierten Mammakarzinoms.

Mit modernen Substanzen, die gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden, können Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) bei den meisten Tumorpatienten heute gut kontrolliert werden. Eine Schwachstelle in der Praxis ist jedoch die Symptomkontrolle in der verzögerten Phase nach ambulanten Chemotherapien. Ursächlich ist hierfür zum Teil die mangelhafte Umsetzung der Leitlinien, wie eine auf dem ESMO-Kongress 2016 präsentierte US-Umfrage zeigte. In Deutschland prüft derzeit eine nicht-interventionelle Studie die Lebensqualität von Patienten, die eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA (Akynzeo®) erhalten. Auf dem ESMO-Kongress wurden erste Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit durch Patienten und Ärzte vorgestellt. Für einen optimalen Schutz für den einzelnen Patienten müssen neben der Emetogenität der Chemotherapie auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dabei helfen können standardisierte Instrumente zur Vorhersage des individuellen Emesis-Risikos.

Das jährlich im Dezember stattfindende San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) ist immer ein ganz besonderes Meeting für Brustkrebsexperten aller Länder. In zahlreichen Plenarsitzungen ohne Parallelveranstaltungen gelingt es alljährlich, sich einen Überblick über den „State of the Art“ in Grundlagenforschung, Diagnostik, Therapie und inzwischen auch Outcome zum Thema Mammakarzinom zu verschaffen. Neue Substanzen, prognostische und prädiktive Biomarker, Chemotherapie ja oder nein, antihormonelle Konzepte, supportive Neuerungen, patient reported outcomes – jedes dieser Schwerpunktthemen wird aufgegriffen, durch hervorragende Referenten präsentiert und kompetente Diskutanten beleuchtet. Viele Mitglieder des BNGO nehmen an wissenschaftlichen Studien wie z.B. der GBG, der AGO und der NOGGO teil und sind einerseits gespannt auf die Daten, die oft beim SABCS vorgestellt werden. Andererseits ist es auch ihr Anliegen, die neuesten Daten zu werten und sinnvolle Konzepte zeitnah und patientenorientiert in der Praxis umzusetzen. Dr. Jörg Schilling, Vorsitzender des BNGO, schildert uns die praktischen Implikationen vom SABCS 2016, die sich aus seiner Sicht für die gynäkologisch-onkologische Praxis ergeben.