Gastrointestinale Tumoren | Beiträge ab Seite 25

In Deutschland wird jährlich bei über 60.000 Personen ein Kolorektalkarzinom (CRC) neu diagnostiziert. Eine Vielzahl an epidemiologischen und Assoziations-, aber auch präklinischen Studien belegen, dass eine Dysbiose des gastrointestinalen Mikrobioms mit dem CRC assoziiert ist und sogar einen wichtigen Faktor in der Karzinogenese darstellen könnte. Jedoch ist trotz des Wissens über die enorme Vielfalt des Mikrobioms dessen genaue Rolle in der Pathogenese des CRC noch nicht hinreichend geklärt. Eine noch größere Herausforderung stellt die Integration des Wissens über das Mikrobiom in individualisierten Ansätzen bei Prävention, Screening, Diagnosestellung und vor allem auch der Therapie dieser Erkrankungen dar.

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Behandlung von Patienten mit einer Peritonealkarzinose (PC) grundsätzlich verändert. Eine reine Palliativversorgung hat sich in bestimmten Fällen zu einem erfolgreichen Behandlungsansatz mit kurativer Intention entwickelt. Insbesondere die Einführung der zytoreduktiven Chirurgie ggf. in Kombination mit der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie und einer systemischen Chemotherapie hat wesentlich zu dieser Veränderung beigetragen. Hierbei kommt der richtigen Patientenselektion eine Schlüsselrolle zu. Daher ist neben der histologischen Sicherung der Tumorentität ein möglichst frühzeitiges und exaktes Beurteilen des Ausmaßes der PC in Verbindung mit der Suche nach Fernmetastasen erforderlich. Da die Schnittbildgebung mittels CT oder MRT bzw. PET-CT bei der sicheren Identifizierung früher peritonealer Läsionen mit einer Größe von < 0,5 cm sowie bei der genauen Charakterisierung einer diffusen peritonealen Beteiligung Grenzen aufweist, kommt der diagnostischen Laparoskopie eine große Bedeutung zu.

Die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (CIs) steht weltweit im Fokus des Interesses klinischer Onkologen, so auch beim diesjährigen ASCO-Meeting Anfang Juni in Chicago, USA. Allein zu dem Anti-PD-1 (Programmed-Cell-Death-1)-Rezeptor-Antikörper Pembrolizumab wurden rund 50 Abstracts vorgestellt. Diese umfassten neben Updates zu bereits publizierten Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit des CIs im Langzeitverlauf zeigen, auch Ergebnisse zu neuen Tumorentitäten.

Die aus seiner Sicht wichtigsten ASCO-Studienergebnisse fasste Prof. Dr. Jürgen Wolf, Köln, auf einer Post-ASCO-Presseveranstaltung zusammen. Zu den diesjährigen Highlights gehören neben der POLO-Studie, der ersten erfolgreichen Biomarker-Studie beim Pankreaskarzinom, auch die TOPARP B-Studie, die den Weg zur personalisierten Therapie beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) ebnen könnte, sowie die CLL14-Studie, in der eine chemotherapiefreie Kombination das progressionsfreie Überleben (PFS) verlängern konnte.

Das Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs (AEG) ist nach wie vor eine Tumorentität mit schlechter Prognose. Während in der Therapie solider Tumoren in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte erzielt wurden, verliefen beim Magenkarzinom zahlreiche Phase-III-Studien negativ. Zu den bisherigen Therapieerfolgen zielgerichteter Therapien zählen die Einführung von Trastuzumab beim HER2+ Magenkarzinom in der ersten Therapielinie und die Angiogenesehemmung mit dem Antikörper Ramucirumab in der Zweitlinie. Taxane haben sich im perioperativen Setting in Form des FLOT-Regimes sowie in der zweiten Therapielinie etabliert und neue Standards gesetzt. In der Erstlinientherapie werden sie in Kombination mit einem Platin- und 5-Fluorouracil (5-FU)-haltigen Regime als eine Behandlungsoption für Patienten mit hoher Tumorlast und starkem Remissionsdruck eingesetzt. Seitdem mehrere positive Studien zur Zweit- und Drittlinientherapie veröffentlicht wurden, spielt die Sequenztherapie auch beim metastasierten Magenkarzinom und AEG-Tumor eine zunehmend wichtige Rolle.

Magenkrebs darf nicht als Krankheit vorwiegend älterer Menschen betrachtet werden; vielmehr sollten jüngere Menschen < 40 Jahren mit chronischen Verdauungsproblemen proaktiver untersucht werden. Dies gilt ganz besonders für Menschen in Lateinamerika, so der Schluss einer retrospektiven Beobachtungsstudie aus Mexiko, in der festgestellt wurde, dass von mehr als 2.000 Patienten mit Magenkarzinom jeder Siebte jünger als 40 Jahre war und ein schlechteres Outcome als ältere Patienten aufwies.

Mit mehr als 10.000 Besuchern und 570 Ausstellern war der Digitalkongress DMEA in Berlin, Nachfolger der conhIT (Connecting Healthcare IT), auch 2019 wieder eine zentrale Plattform für die digitale Gesundheitsversorgung. Ärzte haben eine Schlüsselstellung, wenn es um die Praxistauglichkeit digitaler Angebote geht. Am Beispiel der elektronischen Fallakte zeigte sich, dass auch sinnvolle Lösungen problematisch sein können, wenn sie nebeneinander existieren. Wie wichtig die ärztliche Expertise für den Erfolg einer Technologie ist, wurde anhand eines digitalen Werkzeugs zur effektiveren Vorbereitung von Tumorboards deutlich.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas repräsentiert nach wie vor eine der aggressivsten Erkrankungen in der Onkologie. Trendextrapolationen zeigen, dass diese Tumorentität sehr kurzfristig &ndash; innerhalb der nächsten Dekade &ndash; zur zweithäufigsten tumorbedingten Todesursache in der westlichen Welt werden wird (1, 2).

Die Radiologie spielt bei der Detektion, beim Staging und bei der Therapieentscheidung sowie beim -monitoring des Pankreaskarzinoms eine entscheidende Rolle. Dies beginnt mit der Bildgebung des Pankreas aufgrund einer klinischen Verdachtsdiagnose oder seltener aufgrund eines Zufallsbefundes, der näher zu charakterisieren ist. Die primäre Diagnose wird meist aufgrund einer Computer- oder Magnetresonanztomographie (CT, MRT) gestellt (Abb. 1). Insbesondere, wenn eine primär chirurgische Therapie möglich ist, sollte eine zusätzliche bioptische Sicherung aufgrund des Risikos der Tumorzellverschleppung sowie der zeitlichen Verzögerung unterbleiben, sodass die Indikation zur Operation meist nur auf Basis der radiologischen Diagnose gestellt wird. Neben der Beurteilung der lokalen Situation für die Planung einer chirurgischen Therapie ist hier auch die Detektion einer lokalen oder distanten Metastasierung entscheidend. Im Falle einer systemischen Chemotherapie oder einer neoadjuvanten Therapie muss die radiologische Diagnostik die Frage des Therapieansprechens und einer eventuellen sekundären Resektabilität beantworten. Hierfür stehen mit CT und MRT zwei wesentliche Modalitäten mit verschiedenen einzelnen Bausteinen zur Verfügung.

Nach wie vor ist die Resektion des Pankreaskarzinoms die Voraussetzung für eine kurative Therapie des lokal resektablen, nicht metastasierten Pankreaskarzinoms (1). Bisweilen galt, dass lediglich ca. 20% der Fälle primär resektabel sind und ca. 80% der Fälle bei Diagnosestellung ein lokal fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Krankheitsbild zeigen. Im Rahmen neoadjuvanter und multimodaler Therapiekonzepte zeigen sich jedoch aktuell immer häufiger Patienten, bei denen die Einschätzung der Resektabilität neu beurteilt werden muss. Dies führt dann häufig doch zu einer chirurgischen Exploration mit dem Ergebnis einer Resektion des Tumors. Somit stellt sich die Frage, ob der Begriff der Resektabilität neu zu definieren ist (2).

Ist nach initialer Diagnose eines Pankreaskarzinoms keine kurative Resektion möglich, wird dem Patienten eine systemische chemotherapeutische Behandlung neben einer besten unterstützenden Behandlung zur Prognoseverbesserung angeboten. Unbehandelt führt die aggressive Erkrankung innerhalb von 2-4 Monaten zum metastatischen Organversagen und Tod. Zu den Hauptbestandteilen der besten unterstützenden Behandlung gehören eine adäquate Schmerztherapie, Empfehlungen zur Ernährungstherapie, das Angebot einer psychoonkologischen Unterstützung sowie die soziale Absicherung in der veränderten Situation.

Das Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) spricht im Vergleich zu anderen soliden Tumoren auf die teilweise bereits seit mehreren Jahren etablierten zielgerichteten Therapien nur in geringem Maße an. Grund hierfür ist das auch für die relative Resistenz gegenüber konventioneller Chemotherapie verantwortliche Tumorstroma, welches den Tumor vor externen Einflüssen schützt. Die Kombination von vorwiegend Gemcitabin-haltiger Chemotherapie mit etablierten zielgerichteten Molekülen wie Erlotinib, Cetuximab, Bevacizumab oder auch Insulin-like growth factor 1 receptor (IGF1-R)-Antagonisten blieb bis zum aktuellen Zeitpunkt weit hinter den Erwartungen zurück.

Eine adäquate Ernährungstherapie sollte bei allen onkologischen Patienten gefördert werden, da eine Mangel-ernährung im Krankenhaus meist bei etwa 40% der onkologischen Patienten festgestellt wird (1). Fast jeder zweite Patient weist somit eine Mangelernährung auf. Nur durch die Bestimmung des aktuellen Gewichtes kann eine Mangelernährung nicht analysiert werden. Denn das Gewicht sowie der BMI (Body-Mass-Index) haben keine Aussagekraft und geben keine Hinweise über Muskelabbau und Ernährungszustand. Bei &bdquo;untergewichtigen&ldquo; Menschen wird meist auf den Ernährungszustand geachtet, aber oft sind die &bdquo;normal-&ldquo; bzw. auch &bdquo;übergewichtigen&ldquo; Menschen gefährdeter. Bei dem Gewichtsverlauf eines Patienten lohnt es sich, genau hinzuschauen und jede Gewichtsabnahme sollte als Alarmsignal wahrgenommen werden.

Das Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs (AEG) ist nach wie vor eine Tumorentität mit schlechter Prognose. Während in der Therapie solider Tumoren in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte erzielt wurden, verliefen beim Magenkarzinom zahlreiche Phase-III-Studien negativ. Zu den bisherigen Therapieerfolgen zielgerichteter Therapien zählen die Einführung von Trastuzumab beim HER2+ Magenkarzinom in der ersten Therapielinie und die Angiogenesehemmung mit dem Antikörper Ramucirumab in der Zweitlinie. Taxane haben sich im perioperativen Setting in Form des FLOT-Regimes sowie in der zweiten Therapielinie etabliert und neue Standards gesetzt. In der Erstlinientherapie werden sie in Kombination mit einem Platin- und 5-Fluorouracil (5-FU)-haltigen Regime als eine Behandlungsoption für Patienten mit hoher Tumorlast und starkem Remissionsdruck eingesetzt. Seitdem mehrere positive Studien zur Zweit- und Drittlinientherapie veröffentlicht wurden, spielt die Sequenztherapie auch beim metastasierten Magenkarzinom und AEG-Tumor eine zunehmend wichtige Rolle.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind BMS CA224-060: Relatlimab-Kombinationstherapie bei Adenokarzinom des Magens oder AEG und ISA101b-HN-01-17 zur Behandlung von Patienten mit HPV16-positiven Platin-resistenten Oropharynxkarzinomen.

Insbesondere nach mehrjähriger Berufserfahrung entwickeln wir ein geschultes Bewusstsein für das Befinden unserer Patienten mit Kolorektalkarzinom (CRC). Wir wissen, ob sie Schmerzen haben, kennen ihre seelische Verfassung, Präferenzen bei der Wahl einer Behandlung und ihre Entscheidungskompetenz in Bezug auf das Therapiemanagement. Zudem steht uns bei Therapieentscheidungen mit dem ECOG-Performance-Status (ECOG-PS) ein etabliertes und einfach anzuwendendes Werkzeug zur Einschätzung der körperlichen Verfassung und Belastbarkeit zur Verfügung. Wir sind überzeugt, während einer Chemotherapie auftretende Nebenwirkungen treffsicher einschätzen zu können. Was aber, wenn wir einen Patienten erst seit kurzem kennen oder im Verlauf der Behandlung nur in größeren Abständen sehen? Wenn Kollegen über weniger klinische Erfahrung verfügen? Und wissen wir wirklich besser als der Patient selbst, wie es ihm geht? Fragen wir immer und in allen Bereichen nach Stärke, Häufigkeit von und Belastung durch Symptome und Begleiterscheinungen einer Therapie? Haben wir im ärztlichen Gespräch ausreichend Zeit dafür? Und kennen wir bei neuen Medikamenten deren neue und substanzspezifischen Auswirkungen? Was, wenn wir erkennen müssten, dass unsere Einschätzung hinsichtlich der Lebensqualität unserer Patienten so treffsicher ist wie ein Münzwurf? Dieser Artikel will Ihnen etwas mehr Einblick darin geben, was neben Gesamtüberleben und Therapieansprechen der Patienten für unser tägliches Handeln von ebenso hoher Relevanz ist.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind CanStem111P: Erstlinientherapie beim metastasierten Pankreaskarzinom, MP0274-CP101: HER2-Antikörper bei soliden HER2-positiven Tumoren und BGB-A317-301: Erstlinientherapie bei nicht-resezierbarem HCC.

Auf wenigen Gebieten der Biomedizin wurden in den letzten Jahren derart spektakuläre Fortschritte -gemacht wie in der Molekulardiagnostik &ndash; dementsprechend hoch sind die Erwartungen, so Prof. Dr. Wilko Weichert, Direktor des Instituts für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie der Technischen Universität München und Beirat im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e.V. (DGP), in seinem Statement.