Prostatakarzinom | Beiträge ab Seite 15

Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom haben die beste Prognose, wenn sie mit der größtmöglichen Anzahl der verfügbaren Therapieoptionen in der individuell optimalen Sequenz versorgt werden. Besteht die Indikation für eine Chemotherapie, sollte diese frühzeitig eingesetzt werden.

Die zusätzliche Gabe von Abirateronacetat zusätzlich zur Androgendeprivationstherapie (ADT) verlängert des Gesamtüberleben (OS) sowie das radiographische progressionsfreie Überleben signifikant im Vergleich zu ADT alleine – und zwar bei weniger Nebenwirkungen als bei dem derzeitigen Therapiestandard ADT plus Docetaxel.

Ein Zusammenspiel aus wissenschaftlicher, evidenzbasierter Medizin und komplementärer, erfahrungsbezogener Medizin wird immer wichtiger in der onkologischen Behandlung. Dr. Daniela Paepke, München, berichtete über Patientenwünsche und Erwartungen an die komplementäre und supportive Therapie beim Mammakarzinom. Eine interne Umfrage des interdisziplinären Brustzentrums München ergab, dass 54% der Patientinnen von Paepke sich eine komplementäre Therapie begleitend zu ihrer Krebsbehandlung wünschen.

Mit der Publikation der CHAARTED-Studie zur kombinierten Hormonchemotherapie hat sich die Therapie beim metastasierten, Hormon-sensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) entscheidend verändert (1). Mit der Studie STAMPEDE wurde erstmalig ein Überlebensvorteil bei frühem Einsatz einer Docetaxel-basierten Chemotherapie berichtet (2). Infolgedessen wird die Kombination aus Androgendeprivation + Docetaxel (75mg/m², 3-wöchentlich über 6 Zyklen) in der S3-Leitlinie Prostatakarzinom als Standardtherapie bei Patienten mit einem guten Allgemeinzustand (ECOG 0-1) empfohlen (3). Lediglich für Patienten, für die eine Docetaxel-basierte Chemotherapie nicht in Frage kommt, wird die alleinige, konventionelle Androgendeprivation empfohlen.

Studie zu Therapieentscheidung und Bewältigungsstrategien nach der Diagnose eines Niedrigrisiko-Prostatakarzinoms (COPCa) – Studie AP 91/15 der AUO.*

Abirateron plus Prednison zusätzlich zur Standardtherapie verringert das Mortalitätsrisiko von Männern mit neu diagnostiziertem, metastasiertem Prostatakarzinom um 38%. In einer klinischen Phase-III-Studie mit mehr als 1.200 Patienten konnte mit Abirateron die Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung von 14,8 auf 33 Monate verlängert werden.

Das Prostatakarzinom erlebt seit einigen Jahren in Diagnostik und Therapie zahlreiche Veränderungen und Neuerungen. Egal ob multiparametrische MRT-Untersuchung der Prostata im nicht metastasierten Stadium oder PET-CT/MRT-Diagnostik mittels radioaktivem Marker PSMA bei metastasierten Tumoren – bildgebende Verfahren werden zukünftig zunehmend an Bedeutung gewinnen und vermutlich eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Therapieplanung einnehmen. Infolge der zunehmenden Verbreitung des PSA-Screenings und einer konsekutiven Diagnose-Zunahme von lokal begrenzten Niedrigrisiko-Tumoren werden für diese Gruppe von Karzinomen weniger radikale, fokale Therapieverfahren in den Mittelpunkt des Interesses rücken. Voraussetzung hierfür wiederum ist eine exakte Lokalisation des Tumors innerhalb der Prostata, was erneut die Wichtigkeit der bildgebenden Diagnostik und der gezielten histologischen Sicherung unterstreicht. Im Folgenden soll eine Übersicht über die Bedeutung der MRT-Untersuchung der Prostata als Voraussetzung für eine gezielte Biopsieentnahme und fokale Therapieplanung gegeben werden.

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes in Deutschland. Nach dem Robert Koch-Institut zeigt sich eine steigende Inzidenz, für 2016 geschätzt auf 66.900 Neuerkrankungen. Bei Erstdiagnose findet sich bei ungefähr 75% der Patienten ein lokal begrenztes Karzinom (T1+T2). Im Spannungsfeld der therapeutischen Bandbreite des Niedrigrisiko-Karzinoms von der radikalen Prostatektomie, der Bestrahlung und der Active Surveillance ergibt sich zwangsläufig die Diskussion bezüglich einer möglichen Über- und Untertherapie. Somit rückt die fokale Therapie des Prostatakarzinoms in den Fokus dieser Diskussion. Fokale Therapieansätze werden aktuell beim lokalisierten Niedrigrisiko-Prostatakarzinom diskutiert mit dem Ziel des Organerhalts und der Reduktion von Nebenwirkungen bei maximaler onkologischer Sicherheit – speziell im Vergleich zu den oben genannten radikalen Therapieoptionen. Durch die Einführung der multiparametrischen MRT hat sich zusätzlich in den letzten Jahren ein grundlegendes Problem der fokalen Therapie – die präzise Erfassung der multifokalen Prostatakarzinom-Areale – deutlich verbessert. Inwieweit die fokale Therapie des Prostatakarzinoms aktuell eine vertretbare Alternative zu den etablierten Therapieformen wie radikale Prostatektomie, Radiatio-Therapie und Active Surveillance darstellt, ist unklar, sodass sie in den aktuellen S3-Leitlinien nicht empfohlen wird. Allerdings nimmt die Anzahl der Studien im Bereich der fokalen Therapie ständig zu, so dass wir Sie mit diesem Beitrag über unterschiedliche fokale Therapieansätze aus der Urologie, Strahlentherapie und Radiologie informieren wollen.

Die Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin (ASORS) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vereinigt ein breites Spektrum von in der Onkologie tätigen Gesundheitsberufen. Die Rolle von Bewegung und körperlicher Aktivität sowie Phytotherapie in der Supportivtherapie haben erst in letzter Zeit eine so große Bedeutung erlangt, dass sich eigene Arbeitsgruppen gegründet haben oder in Gründung sind.

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom überleben länger, wenn sie möglichst viele der verfügbaren Therapien in der für den Patienten optimalen Reihenfolge erhalten. Im Krankheitsverlauf anstehende Therapieentscheidungen müssen auf Basis der aktuellen Datenlage, aber auch der individuellen Situation und Präferenz des Patienten getroffen werden. Prof. Nicolas Mottet, Saint-Étienne, stellte im Rahmen der 9. Expertise Prostata die aktuellen Alternativen und die Vorteile einer frühzeitigen intensiven Therapie zur Diskussion.

In der modernen antihormonellen Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) gelten Abirateronacetat und Enzalutamid als gut verträgliche und ungefähr vergleichbar wirksame Erstlinienoptionen. Unterschiede bestehen jedoch beim pharmakokinetischen Interaktionspotential auf Ebene des Arzneimittelmetabolismus. Gegenüber Abirateronacetat weist Enzalutamid ein deutlich breiteres Wechselwirkungsspektrum auf, das vor allem bei älteren multimorbiden Patienten mit Polymedikation beachtet werden muss. Entsprechend fanden sich in einer aktuellen Analyse der bei Prostatakarzinompatienten häufigsten Komedikation in Verbindung mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) wesentlich mehr Enzalutamid-relevante interagierende Arzneimittel als Abirateron-relevante. Im Versorgungsalltag sind daher ein erhöhtes Problembewusstsein und die Kenntnis über den Einfluss der Tumortherapie auf den Metabolismus der Komedikation wichtige Aspekte zur Prophylaxe klinisch relevanter Arzneimittelinteraktionen.

In dieser Ausgabe: GS-US-296-1080 (Gamma-Studie), AIO-FORCE-Studie, CARD-Studie und die AIO-KRK-0214-Studie.

Mit den Checkpoint-Inhibitoren stehen vielversprechende Therapieansätze zur Behandlung verschiedener Tumorerkrankungen mittels Immuntherapie zur Verfügung. Während bei einigen urologischen Tumorerkrankungen bereits umfangreiche Studiendaten zur Verfügung stehen (z.B. Nierenzellkarzinom, Blasenkarzinom) und es inzwischen auch eine erste Zulassung für das Nierenzellkarzinom gibt, ist die Datenlage bei anderen Indikationen (z.B. Prostatakarzinom, Peniskarzinom) noch sehr klein. Um den umfangreichen Forschungsbedarf im Bereich der Uro-Onkologie abzudecken, werden derzeit zahlreiche Studien mit Checkpoint-Inhibitoren durchgeführt und geplant. Die Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. unterstützt die Durchführung von Studien mit diesen neuen immuntherapeutischen Präparaten. Die nachstehenden Studien werden derzeit durch die AUO unterstützt.

Die Analyse von zellfreier zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) im Blut soll bei der Suche nach neuen Angriffspunkten für die Prostatakrebsbehandlung helfen. In einer Studie, die Guru Sonpavde, Birmingham, England, auf dem Genitourinary Cancers Symposium (ASCO GU) 2017 vorstellte, wurden mit einem kommerziell verfügbaren Liquid-Biopsy-Test bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) einige genetische Änderungen in der ctDNA identifiziert, die mit einer schlechteren Prognose für die Patienten assoziiert waren (1).

Randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie zu Apalutamid bei Patienten mit lokalem Hoch-Risiko-Prostatakarzinom oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom, die eine primäre Radiotherapie erhalten. (ATLAS)-Studie AP 90/15 der AUO.

Phase-II-Studie zu Pembrolizumab (MK-3475) bei mit einer Chemotherapie vorbehandelten Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) (KEYNOTE-199) – Studie AP 93/16 der AUO.

Cabazitaxel wurde als Alternative bei einer Resistenzentwicklung gegen Docetaxel entwickelt. Die multizentrische, internationale, randomisierte FIRSTANA-Studie verglich in 3 Studienarmen die Wirksamkeit und Sicherheit von Cabazitaxel in den Dosierungen 20 mg/m² (q3w) und 25 mg/m² (q3w) mit Docetaxel (75 mg/m² q3w), jeweils in Kombination mit Prednison (10 mg/Tag). Die Chemotherapie-Regime waren vergleichbar in der Wirksamkeit, wiesen aber ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil auf.

Für das Jahr 2016 werden ca. 1.658.370 neue Krebserkrankungen und ca. 589.430 krebsbedingte Todesfälle in den USA erwartet, dieses entspricht etwa 1.600 Todesfällen pro Tag. 44% aller Krebserkrankungen entfallen auf Prostata, Lunge und Bronchien sowie Darm (1). Das Prostatakarzinom ist hierbei 2015 weiterhin der am häufigsten diagnostizierte Tumor des Mannes mit ca. 220.800 Neuerkrankungen und jetzt 27.540 Todesfällen. Prostatakrebs-Screening ist einerseits eines der umstrittensten Themen in der Urologie (2). Andererseits gibt es Daten aus großen randomisierten Studien, die zeigen, dass ein PSA-basiertes Screening Prostatakrebserkrankungen in früheren Stadien erkennt, zu besseren onkologischen Ergebnissen nach der Behandlung führt und eine geringere Prostatakrebs-Sterblichkeit aufweist im Vergleich zu einem ungescreenten Patientenkollektiv.