Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 26

Im Presidential Symposium I des virtuellen ESMO-Kongresses wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studie CheckMate 9ER von Studienleiter Toni Choueiri, Boston, USA, präsentiert, denen zu Folge Nivolumab + Cabozantinib der Standardtherapie Sunitinib in der Erstlinie beim metastasierten Nierenzellkarzinom (RCC) überlegen ist – und zwar sowohl im progressionsfreien und Gesamtüberleben (PFS, OS) als auch in der Ansprechrate (ORR) (1). In einem Medien-Update im Anschluss an die Präsentation zeigte sich Prof. Dr. Jens Bedke, Tübingen, beeindruckt davon, dass der PFS-Benefit durch die Kombinationstherapie 8,3 Monate betrug.

„Ein neuer, sehr wichtiger Baustein in der Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) ist die PARP-Inhibition“, sagte Prof. Dr. Martin Schostak, Magdeburg. „Der Einsatz dieser zielgerichteten Therapie ist beim Ovarial- und Mammakarzinom längst etabliert – doch auch beim mCRPC wird in naher Zukunft mit EMA-Zulassungen gerechnet“, sagte Schostak. Das CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) hat bereits eine EU-Zulassungsempfehlung für Olaparib in dieser Indikation ausgesprochen. In einem Symposium auf dem virtuellen Urologenkongress (DGU) wurden die Wirksamkeit von PARP-Inhibitoren bei DRD (DNA repair gene defect)-Mutationen, besonders Mutationen in HRR (homologous recombination repair)-Genen wie z.B. BRCA1/2 veranschaulicht sowie aktuelle Studiendaten vorgestellt.

Der Checkpoint-Inhibitor (CI) Avelumab in Kombination mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Axitinib ist ein neuer Standard in der Therapie des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (RCC). 20-30% der RCC werden im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert (1). Für die medikamentöse Erstlinienbehandlung verfügbar sind Immunkombinationstherapien wie Nivolumab/Ipilimumab (PD-1- + CTLA-4-Inhibitor), Pembrolizumab/Axitinib und Avelumab/Axitinib (CI + TKI). Die Wirksamkeit der Kombination von Avelumab (Bavencio^®, 10 mg/kg i.v. alle 2 Wochen) mit Axitinib (5 mg täglich oral) wurde in der randomisierten Phase-III-Studie JAVELIN Renal 101 vs. Sunitinib (50 mg täglich oral) untersucht (2).

Urologische Tumorerkrankungen machen in Deutschland etwa 33% bzw. 4% aller Krebserkrankungen bei Männern bzw. Frauen aus. Voraussetzung für die Erfassung und wissenschaftliche Auswertung der Versorgungsqualität urologischer Tumorerkrankungen ist deren standardisierte Dokumentation. Seit Mai 2018 dokumentieren Mitglieder von d-uo (Deutsche Uro-Onkologen e.V.) urologische Tumorerkrankungen im Rahmen der prospektiven Registerstudie VERSUS (VERSorgUngsStudie). Es handelt sich bei VERSUS um eine nicht-interventionelle, prospektive, multizentrische Registerstudie zur Dokumentation und deskriptiven statistischen Auswertung von Diagnostik, Behandlungsverlauf und Nachsorge uro-onkologischer Patienten. Eingeschlossen werden Patienten mit der Erstdiagnose einer urologischen Tumorerkrankung. In der vorliegenden Analyse wurde das Nierenzellkarzinom untersucht (1).

Für Enzalutamid (XTANDI^TM), das seit Oktober 2018 u.a. zur Behandlung von Männern mit nicht metastasiertem kastrationsresistenten Hochrisiko-Prostatakarzinom (Hochrisiko-nmCRPC) zugelassen^* ist, wurde im Mai 2020 das zweite Nutzenbewertungsverfahren (§ 35a SGB V) in dieser Indikation durch den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA) eröffnet. Am 17. August 2020 hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) seine Nutzenbewertung veröffentlicht. Darin sieht es einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen von Enzalutamid gegenüber abwartendem Vorgehen unter Beibehaltung der bestehenden konventionellen Androgendeprivationstherapie (ADT).

 

Eine randomisierte, offene, multizentrische, globale Phase-III-Studie zur Bestimmung der Wirksamkeit und Sicherheit von Durvalumab in Kombination mit Gemcitabin + Cisplatin für die neoadjuvante Behandlung, gefolgt von Durvalumab allein für die adjuvante Behandlung bei Patienten mit muskelinvasivem Blasenkrebs (NIAGARA) – AB 74/20 der AUO.

"Ein neuer, sehr wichtiger Baustein in der Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) ist die PARP-Inhibition", sagte Prof. Dr. Martin Schostak, Magdeburg. "Der Einsatz dieser zielgerichteten Therapie ist beim Ovarial- und Mammakarzinom längst etabliert – doch auch beim mCRPC wird in naher Zukunft mit EMA-Zulassungen gerechnet", sagte Schostak. Das CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) hat bereits eine EU-Zulassungsempfehlung für Olaparib in dieser Indikation ausgesprochen. In einem Symposium auf dem virtuellen Urologenkongress (DGU) wurden die Wirksamkeit von PARP-Inhibitoren bei DRD (DNA repair gene defect)-Mutationen, besonders Mutationen in HRR (homologous recombination repair)-Genen wie z.B. BRCA1/2, veranschaulicht sowie aktuelle Studiendaten vorgestellt.

Rezidivierende und refraktäre (r/r) Hodgkin-Lymphome (HL) sind selten und treten bei ca. 10% der Patienten über alle Stadien verteilt auf. Das klinische Bild ist durch die Lymphknotenvergrößerung charakterisiert, aber auch andere Organe wie Lunge, Leber, Knochenmark, Knochen und Milz können – v.a. bei einem Rezidiv und in fortgeschrittenen Krankheitsstadien – befallen sein. Für die meisten Patienten im ersten Rezidiv stellt eine Reinduktionstherapie gefolgt von einer Hochdosischemotherapie (HDCT) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (autoSCT) die Therapie der Wahl dar. Weitere wirksame Arzneimittel sind das Antikörper-Drug-Konjugat Brentuximab Vedotin sowie die Anti-PD-1-Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab. Die allogene SCT ist kein Standard für HL-Patienten mit einem Rezidiv nach autoSCT, kann aber in Erwägung gezogen werden bei jungen Chemotherapie-sensiblen Patienten in gutem Allgemeinzustand und guter Remission vor der Transplantation. Bei gutem Ansprechen auf die Therapie haben die Patienten auch nach dem ersten HL-Rezidiv eine Chance, geheilt zu werden.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom (mUC) mit einer FGFR-Alteration profitierten in der Phase-II-Studie BLC2001 von einer Therapie mit Erdafitinib, das nach mehreren Vortherapien eingesetzt worden war. Diese Studienergebnisse hatten zur Zulassung des FGFR-Inhibitors geführt. Eine aktuelle Subgruppenanalyse konnte nun zeigen, dass der Benefit für die Patienten nach einem medianen Follow-up von 2 Jahren von FGFR-Alterationstyp, Tumorlokalisation, dem Vorhandensein viszeraler Metastasen oder einer vorangegangenen Immuntherapie unabhängig ist. Hatten die Patienten zuvor eine Chemotherapie erhalten, wirkte sich dies allerdings ungünstig auf das Überleben aus. Die entsprechende Fallzahl war aber gering.

Randomisierte multizentrische Phase-III-Studie zur Bewertung der Sicherheit von 2 Behandlungszyklen mit Cabazitaxel (alle 2 Wochen oder 3 Wochen) plus Prednison bei älteren Männern (≥ 70 Jahre) mit metastasiertem, kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC), die zuvor mit Docetaxel behandelt wurden (CABASTY) – AP 101/18 der AUO.

Sowohl in der Therapie des fortgeschrittenen hormonsensitiven (mHSPC) als auch des nicht metastasierten ­kas­trationsresistenten Prostatakarzinoms (M0CRPC) erweise sich Apalutamid (ERLEADA^®) zusätzlich zu einer Andro­gendeprivationstherapie (ADT) als wirksam und verträglich, so Prof. Dr. Christian Schwentner, Stuttgart. In beiden ­Entitäten kam es darunter zu einem schnellen und anhaltenden PSA-Ansprechen, das mit einem besseren radiologischen progressionsfreien Überleben (rPFS) in der TITAN-Studie (mHSPC-Patienten) bzw. einem besseren metastasenfreien Überleben (MFS) in der SPARTAN-Studie (M0CRPC-Patienten) korrelierte, fasste er die Daten der auf dem ASCO präsentierten Post-hoc-Analyse zusammen (1). Ein wichtiges Signal sei, dass mit der Kombination Apalutamid/ADT nachfolgende Therapieoptionen für das mCRPC offengehalten werden.

Wir präsentieren einen Fall einer 20-jährigen Patientin mit einem progredienten Nebennierentumor mit progredientem Tumorzapfen in der Vena cava inferior.

Zur Testosteronsenkung bei den metastasierten und/oder kastrationsresistenten Formen des Prostatakarzinoms stehen für die Androgendeprivationstherapie (ADT) verschiedene LHRH-Agonisten zur Verfügung, die sich in ihrem individuellen Wirkprofil unterscheiden. Aufgrund des belegten positiven Wirkprofils ist Triptorelin (Pamorelin^®) fester Bestandteil der ADT-Therapie, welche in der aktuellen S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom empfohlen wird (1, 2).

Die finale Analyse der Studie BLC2001 zeigt eine konstante Wirksamkeit und ein kontrollierbares Sicherheitsprofil von Erdafitinib beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom mit genomischen Veränderungen in FGFR2 oder FGFR3. Zudem zeigt die Studie CHRYSALIS die Wirksamkeit von Amivantamab beim fortgeschrittenen bzw. metastasierten, EGFR-mutierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC). Auf dem diesjährigen ASCO wurden neue Daten zu Erdafitinib und Amivantamab vorgestellt, Wirkstoffe aus der Pipeline der Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson.

Eine einarmige klinische Prüfung (Phase II) zur Untersuchung eines abgestuften immuntherapeutischen Ansatzes bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Transitionalzellkarzinom (TITAN TCC) – AB 57/17 der AUO.

Die Einführung der Immuncheckpoint-Inhibitoren, welche die PD-1/PD-L1 (programmed cell death-ligand 1)-Achse blockieren, hat zu einer erheblichen Erweiterung des therapeutischen Spektrums in der Uroonkologie geführt. Im Bereich des Urothelkarzinoms (UK) traf diese Entwicklung auf eine seit mehr als 10 Jahren andauernde therapeutische Stagnation. Die sog. Immunonkologika (IO) sind bereits Bestandteil der ersten beiden Therapielinien beim metastasierten UK (mUK). Die Frage, ob sie die Chemotherapie in der Erstlinientherapie als Standard ergänzen oder sogar verdrängen könnten, ist bislang unbeantwortet. Beim diesjährigen ASCO-Kongress wurden 2 Studien in dieser Indikation vorgestellt, die neue Konzepte für die Zukunft erkennen lassen.

Der ASCO ist der Höhepunkt des onkologischen „Jahreskreises“, das onkologische Neujahrsfest sozusagen, mit Monaten vor und nach dem ASCO. Und wenn ein Studienansatz die Erwartungen nicht erfüllt hat, hörte man schon mal sportliche Töne der Motivation: „Nach dem ASCO ist vor dem ASCO“. Ist das immer noch so? Na ja, die exklusive Stellung als „wie Weihnachten und Ostern zusammen“ hat der ASCO ehrlicherweise schon eingebüßt. Da gibt es z.B. den ESMO als direkten Wettbewerb oder den AACR, wenn es mehr um Grundlagenansätze geht. In der Uroonkologie macht sich der ASCO mit seinem „genito-urinary“ Ableger ASCO-GU sogar selber etwas Konkurrenz, zumal dieser ein paar Monate vor dem ASCO stattfindet. Aber im Großen und Ganzen ist der ASCO immer noch das Original.

In der Erstlinientherapie des nicht oder mild symptomatischen metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bei Patienten, die systemisch zuvor nur mit einer konventionellen Androgendeprivationstherapie (ADT) behandelt wurden, ist Abirateronacetat in Kombination mit Prednison (P) eine wesentliche Therapiesäule (1, 2). Bei systemisch nur mit ADT vorbehandelten nicht oder mild symptomatischen mCRPC-Patienten kann basierend auf Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie neben Abirateron/P auch Enzalutamid zum Einsatz kommen. Prof. Dr. Kurt Miller, Berlin, hob hervor, dass die Leitlinien, z.B. die vor kurzem aktualisierte EAU-Leitlinie, die Sequenzfrage jedoch nicht beantworten. „Die Substanzen sind aufgeführt, aber eine empfohlene Sequenz für Abirateron und Enzalutamid gibt es nicht.“ Obwohl eine Behandlung mit Docetaxel grundsätzlich ebenfalls möglich sei, gebe es für das Chemotherapeutikum aufgrund stärkerer Nebenwirkungen nur eine Kann-Empfehlung (2), so Miller.