Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 25

Eine einarmige klinische Prüfung (Phase II) zur Untersuchung eines abgestuften immuntherapeutischen Ansatzes bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Transitionalzellkarzinom (TITAN TCC) – AB 57/17 der AUO.

Die Einführung der Immuncheckpoint-Inhibitoren, welche die PD-1/PD-L1 (programmed cell death-ligand 1)-Achse blockieren, hat zu einer erheblichen Erweiterung des therapeutischen Spektrums in der Uroonkologie geführt. Im Bereich des Urothelkarzinoms (UK) traf diese Entwicklung auf eine seit mehr als 10 Jahren andauernde therapeutische Stagnation. Die sog. Immunonkologika (IO) sind bereits Bestandteil der ersten beiden Therapielinien beim metastasierten UK (mUK). Die Frage, ob sie die Chemotherapie in der Erstlinientherapie als Standard ergänzen oder sogar verdrängen könnten, ist bislang unbeantwortet. Beim diesjährigen ASCO-Kongress wurden 2 Studien in dieser Indikation vorgestellt, die neue Konzepte für die Zukunft erkennen lassen.

Der ASCO ist der Höhepunkt des onkologischen „Jahreskreises“, das onkologische Neujahrsfest sozusagen, mit Monaten vor und nach dem ASCO. Und wenn ein Studienansatz die Erwartungen nicht erfüllt hat, hörte man schon mal sportliche Töne der Motivation: „Nach dem ASCO ist vor dem ASCO“. Ist das immer noch so? Na ja, die exklusive Stellung als „wie Weihnachten und Ostern zusammen“ hat der ASCO ehrlicherweise schon eingebüßt. Da gibt es z.B. den ESMO als direkten Wettbewerb oder den AACR, wenn es mehr um Grundlagenansätze geht. In der Uroonkologie macht sich der ASCO mit seinem „genito-urinary“ Ableger ASCO-GU sogar selber etwas Konkurrenz, zumal dieser ein paar Monate vor dem ASCO stattfindet. Aber im Großen und Ganzen ist der ASCO immer noch das Original.

In der Erstlinientherapie des nicht oder mild symptomatischen metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) bei Patienten, die systemisch zuvor nur mit einer konventionellen Androgendeprivationstherapie (ADT) behandelt wurden, ist Abirateronacetat in Kombination mit Prednison (P) eine wesentliche Therapiesäule (1, 2). Bei systemisch nur mit ADT vorbehandelten nicht oder mild symptomatischen mCRPC-Patienten kann basierend auf Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie neben Abirateron/P auch Enzalutamid zum Einsatz kommen. Prof. Dr. Kurt Miller, Berlin, hob hervor, dass die Leitlinien, z.B. die vor kurzem aktualisierte EAU-Leitlinie, die Sequenzfrage jedoch nicht beantworten. „Die Substanzen sind aufgeführt, aber eine empfohlene Sequenz für Abirateron und Enzalutamid gibt es nicht.“ Obwohl eine Behandlung mit Docetaxel grundsätzlich ebenfalls möglich sei, gebe es für das Chemotherapeutikum aufgrund stärkerer Nebenwirkungen nur eine Kann-Empfehlung (2), so Miller.

Die ASCO-Jahrestagung 2020, die ausschließlich virtuell stattfand, brachte wieder eine Vielzahl neuer Erkenntnisse zur Behandlung mit Immuncheckpoint-Inhibitoren bei unterschiedlichen Tumorentitäten – bis hin zu echten Therapiedurchbrüchen mit dem Potenzial, den Behandlungsstandard zu ändern. Allein zum Anti-PD-1-Antikörper Pembrolizumab (Keytruda^®) wurden rund 22 Abstracts zu 15 Tumorentitäten vorgestellt, die neben Updates und retrospektiven Analysen auch Ergebnisse in neuen Indikationen umfassten.

Therapiestandard in der Systemtherapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC) und des fortgeschrittenen/metastasierten Harnblasenkarzinoms war lange Zeit eine Cisplatin-basierte Polychemotherapie. In den letzten Jahren konnten sich Immuncheckpoint-Inhibitoren (CI) als Therapiealternative bei Cisplatin-ungeeigneten Patienten und in der Therapiesequenz etablieren. Auf dem diesjährigen ASCO-Kongress wurden die aktuellen Studiendaten und neue Therapieansätze präsentiert, die künftig die Therapie des Harnblasenkarzinoms maßgeblich beeinflussen könnten.

Die zunehmende Akzeptanz und Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen führt beim Prostatakarzinom zu einer häufigeren Diagnose in frühen Tumorstadien mit uni- oder oligofokaler Ausbreitung. Um eine mögliche Übertherapie durch die etablierten Therapieverfahren (radikale Prostatektomie sowie Radiotherapie) und die damit assoziierten Nebenwirkungen und Folgeschäden zu umgehen, findet sich eine zunehmende Bandbreite an fokalen Therapieverfahren. Insbesondere die Anwendung des hochintensiven fokussierten Ultraschalls (HIFU) und der Kryotherapie des Prostatakarzinoms wird bei passender Indikation zunehmend diskutiert. Beide Verfahren finden in der aktuellen EAU-Leitlinie Erwähnung und sollen im Rahmen klinischer Studien weiterhin angewandt und untersucht werden. Zum adäquaten Einsatz fokaler Therapieverfahren ist eine strikte Indikationsprüfung unumgänglich.

Mit etwa 58.800 Neuerkrankungen jährlich in Deutschland stellt das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes dar (1). Nach einer kurativen Therapie des Prostatakarzinoms (radikale Prostatektomie (RPE), perkutane Radiatio oder Brachytherapie) kommt es im Verlauf bei bis zu 50% der betroffenen Patienten zu einem Wiederauftreten der Grunderkrankung (2). Die frühzeitige Erkennung und präzise Lokalisation eines Tumorrezidivs können die weitere Therapieplanung entscheidend beeinflussen. In den letzten Jahren hat sich die PSMA (Prostataspezifisches Membran-Antigen)-Positronenemissionstomographie (PET)/Computertomographie (CT) zur Detektion kleinster Tumorrezidive, auch bei PSA (Prostataspezifisches Antigen)-Werten < 0,5 ng/ml, etabliert.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) hat in Deutschland eine Inzidenz von 3% und stellt mit 99% die häufigste Entität aller malignen Nierentumoren dar (1). In der Regel handelt es sich hierbei um einen asymptomatischen Zufallsbefund im Rahmen einer Abdomen-Sonographie oder Schnittbildgebung. Die klassische Symptomtrias aus palpablem Tumor, Makrohämaturie und Flankenschmerzen ist eine Rarität geworden. Unabhängig von der Tumorgröße kann bereits bei Erstdiagnose eine metastasierte Tumorerkrankung vorliegen, dies ist bei 11% der Patienten der Fall (1). Im folgenden Artikel möchten wir den Stellenwert der chirurgischen Therapie im metastasierten Erkrankungsstadium beleuchten und insbesondere Bezug auf die intensive Diskussion im Nachgang der Veröffentlichung der CARMENA-Studie vor 2 Jahren nehmen (2).

Ergebnisse einer Post-hoc-Analyse der TITAN-Studie geben Hinweise darauf, dass beim metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) nach Start mit Apalutamid (+ Androgendeprivation, ADT) unabhängig von der Art der Folgetherapie (Hormon- oder Chemotherapie) das PFS2 vergleichbar verlängert wurde (1). Für beide Arten der Folgetherapie war das PFS2 bei den Patienten signifikant länger, die zuvor Apalutamid + ADT erhielten im Vergleich zu Placebo + ADT.

Beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom geht eine Platin-basierte Erstlinientherapie durch Chemotherapie-Resistenz mit i.d.R. kurzem progressionsfreien (PFS) und Gesamtüberleben (OS) einher. Die auf dem ASCO präsentierten Ergebnisse der Studie JAVELIN Bladder 100 zeigten für Avelumab und Best Supportive Care (BSC) als Erhaltungstherapie nach Platin ein signifikant verlängertes Überleben gegenüber BSC allein: Das mediane OS lag bei 21,4 Monaten vs. 14,3 Monaten (1).

Randomisierte, offene Phase-III-Studie zu Pembrolizumab (MK-3475) + Olaparib vs. Abirateronacetat oder Enzalutamid bei Patienten mit metas-tasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC), die nicht auf Defekte der homologen Rekombinationsreparatur selektiert wurden und bei denen eine vorherige Therapie mit einem hormonellen Wirkstoff der neuen Generation (NHA) und Chemotherapie versagt hat (KEYLYNK010) – AP 105/19 der AUO.

Die Therapieziele beim nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom – das meistens asymptomatisch ist – sind die Verlängerung der Überlebenszeit, Verzögern der Progression und  Erhalt der Lebensqualität, so der Erstautor der Studie, Dr. Karim Fizazi, Villejuif, Frankreich, in einem Media-Briefing im Rahmen des erstmals virtuell stattfindenden ASCO. Seit März ist der orale Androgenrezeptor-Inhibitor Darolutamid in der EU zur Behandlung des nmCRPC zugelassen, nach den Ergebnissen der Phase-III-Studie ARAMIS, deren finale OS-Analyse heute auf dem ASCO präsentiert wurde.

Hinsichtlich der medikamentösen Behandlung des kastrationsresistenten metastasierten Prostatakarzinoms (mCRPC) konnten in den vergangenen Jahren durch neue Therapieoptionen enorme Fortschritte erzielt werden, sodass die Patienten heute deutlich länger leben als noch vor 20 Jahren. „Die Fülle der Behandlungsmöglichkeiten in der metastasierten Situation hat extrem zugenommen“, bestätigte auch Prof. Dr. Gunhild von Amsberg, Hamburg. So gilt Cabazitaxel (Jevtana^®) nach Nicht-Ansprechen auf Docetaxel als maßgebliche lebensverlängernde Therapieoption. Der Überlebensvorteil von Cabazitaxel im Vergleich zu einer zweiten gegen den Androgenrezeptor gerichteten (ARTA, androgen receptor targeted agents) Therapie konnte in der CARD-Studie nachgewiesen werden.

Der 29. Urologische Winterworkshop in Leogang, Österreich, der vom 27.-31.01.2020 stattfand, kann mittlerweile schon auf eine lange Tradition zurückblicken. Auch in diesem Jahr präsentierten hochkarätige Referentinnen und Referenten therapeutische und diagnostische Innovationen. Das DGFIT-Symposium fand unter der Leitung von Prof. Dr. Christian Doehn, Lübeck, Prof. Dr. Michael Siebels, München, und Prof. Dr. Dominik Rüttinger, Penzberg, statt. Im Rahmen der Veranstaltung wurde auch der jährlich ausgeschriebene Wissenschaftspreis der DGFIT, der Clinical Science Award, an Prof. Dr. Sebastian Kobold, München, verliehen. Eine Zusammenfassung der Vorträge finden Sie im Folgenden.

Prospektive, einarmige, multizentrische Phase-II-Studie zur Erhebung von Sicherheit und Wirksamkeit einer präoperativen Radio-Immuntherapie gefolgt von radikaler Zystektomie beim lokal fortgeschrittenen Harnblasenkarzinom (RACE-IT) – AB 65/18 der AUO.

Vor kurzem wurde in der Europäischen Union der orale Androgenrezeptor-Antagonist Darolutamid (Nubeqa^®) zur Behandlung von Männern mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC), die ein hohes Risiko für die Entwicklung von Metastasen aufweisen, zugelassen. In der Prostatakarzinom-Leitlinie der European Association of Urology (EAU) wird Darolutamid bereits aufgrund der guten Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit in der Zulassungsstudie ARAMIS empfohlen (1, 2). Wegen seiner geringen Arzneimittelinteraktivität und fehlenden Überwindung der Blut-Hirn-Schranke kann Darolutamid mit vielen anderen Medikamentengruppen eingenommen werden, wobei die Lebensqualität dieser meist asymptomatischen nmCRPC-Patienten erhalten bleibt. „Ein unter Therapie zunächst gesunkener PSA-Wert, der wieder ansteigt, steht für im Körper verbliebene Krebszellen. Beim nmCRPC, das 2-8% aller Prostatakarzinome ausmacht, gilt es, eine Metastasierung oder die Zeit bis dahin hinauszuzögern. Diesem Patientenkollektiv geht es meist gut, und diese Lebensqualität muss erhalten werden“, erklärte Prof. Dr. Andres Schrader, Münster, im Rahmen eines Webcasts.

Eine randomisierte Phase-III-Studie zur Bewertung einer Zystektomie in Verbindung mit der perioperativen Gabe von Pembrolizumab im Vergleich zu einer alleinigen Zystektomie bei Studienteilnehmern mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom, für die eine Behandlung mit Cisplatin nicht infrage kommt (KEYNOTE-905) – AB 71/19 der AUO.