Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 24

Patienten mit einem Prostatakarzinom und biochemischen Progress nach einem zunächst kurativen Therapieansatz mit einer Strahlentherapie oder einer radikalen Prostatektomie haben verschiedene Therapieoptionen. Entweder kann eine palliative Therapie mit einer Androgendeprivation (ADT) oder eine potenzielle Metastasen-gerichtete Therapie initiiert werden (1, 2). Aufgrund mangelhafter Bildgebung konnten früher z.T. keine Metas­tasen nachgewiesen werden mit der Konsequenz einer ADT bei Hochrisiko-Patienten. Ziel der Therapie war eine Tumorkontrolle, wobei die Diskussion eine frühe oder verzögerte Hormontherapie war. Für die Definition eines kastrationsresistenten Tumorstadiums, CRPC, ist primär ein Testosteronwert im Kastrationsbereich (< 50 ng/ml oder 1,7 nmol/l) sowie ein Progress in der Bildgebung oder des prostataspezifischen Antigens (PSA) erforderlich.

Das Prostatakarzinom (PCa) stellt die häufigste Krebserkrankung des Mannes in  Deutschland dar. Abhängig von Tumorstadium und einer Risikostratifizierung, z.B. anhand des D’Amico-Scores, können bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risikoprofil die aktive Überwachung (nur bei niedrigem Risikoprofil), die radikale Prostatektomie und die perkutane Strahlentherapie zum Einsatz kommen. In den vergangenen Jahren wurden zudem fokal-ablative Therapiemethoden entwickelt, mit denen gezielt einzelne Tumorherde zerstört werden und die ähnliche onkologische Ergebnisse wie die Standardverfahren zeigen.

Eine Phase-III-Studie zur proaktiven Therapiebegleitung unter Behandlung mit Sunitinib oder Pembrolizumab in Kombination mit Axitinib bzw. Avelumab in Kombination mit Axitinib eines fortgeschrittenen oder metas­tasierten Nierenzellkarzinoms (PREPARE) – AUO-Nr. AN 49/18.

Rund 275.000 Menschen waren im Jahr 2020 mit der Diagnose Blasenkrebs konfrontiert, 108.000 Personen sind daran verstorben – ein Drittel bis ein Viertel der Neuerkrankungen betrifft Frauen. Diese erleiden diese Form des Krebses also seltener als Männer, haben aber bei der Diagnose bereits ein deutlich höheres Tumorstadium und eine schlechtere Prognose. Die Gründe sind vielfältig, wie Shahrokh Shariat, Leiter der Universitätsklinik für Urologie der MedUni Wien, anlässlich des internationalen Blasenkrebs-Monats Mai betont, und liegen in molekularen, immunologischen, aber auch geschlechtsspezifischen Faktoren begründet, wie aktuelle Studien der MedUni Wien zeigen. Daher müsse man künftig noch mehr als bisher bei der Vorsorge, Therapie und auch bei nötigen Eingriffen personalisierte, individuelle Modelle – Stichwort Präzisionsmedizin – anwenden.

Darolutamid ermöglicht beim nicht-metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (Hochrisiko-nmCRPC) eine Verlängerung des metastasenfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens bei gleichzeitigem Erhalt der Lebensqualität (1). Erste Erfahrungen aus der Praxis bestätigen die Wirksamkeit und das Sicherheitsprofil von Darolutamid. Die Ergebnisse einer aktuellen Online-Umfrage verdeutlichen: Für Urologen ist aus Sicht ihrer Patienten die Lebensqualität bzw. deren Erhalt das mit Abstand wichtigste Therapieziel.

Das Prostatakarzinom (PCa) ist die häufigste maligne Tumorerkrankung und die zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes in Deutschland (1-3). Bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risikoprofil nach den D’Amico-Kriterien stehen bislang folgende leitliniengerechte Therapieoptionen zur Verfügung: aktive Überwachung (AS, nur bei niedrigem Risikoprofil), radikale Prostatektomie sowie die perkutane Strahlentherapie (3, 4). Die Lücke, die zwischen einer aktiven Überwachung und einer chirurgischen/interventionellen Therapieoption mit potenziell hohen Nebenwirkungen besteht, wurde in den vergangenen Jahren durch die Entwicklung einer Reihe innovativer, potenziell nebenwirkungsarmer fokaler Therapieverfahren zu überbrücken versucht. Trotz des großen Patientenwunsches nach derartigen fokalen Therapien zeigt die Realität eine nur begrenzte Einsatzmöglichkeit dieser Verfahren. Grundsätzlich ist dies sowohl fehlenden Empfehlungen innerhalb urologischer Leitlinien als auch der schlechten Kosten­deckung der meisten Therapieoptionen geschuldet (3, 5). In dieser Übersicht stellen wir einige Verfahren vor und diskutieren die Indikationskriterien im Kontext der aktuellen Literatur.

Randomisierte, Verum-kontrollierte klinische Prüfung der Phase III zur Evaluierung der Wirksamkeit und der Sicherheit von Pembrolizumab (MK-3475) in Kombination mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bei Patienten mit einem nicht-muskelinvasiven Hochrisiko-Harnblasenkarzinom (HR-NMIBC), das nach einer Induktionstherapie mit BCG persistiert oder rezidiviert und für BCG-naive Patienten (KEYNOTE-676) – AB 64/18 der AUO.

Seit Januar dieses Jahres ist der PD-L1-Inhibitor Avelumab (Bavencio^®) nun auch als Erstlinien-Erhaltungstherapie für erwachsene Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom (UC) zugelassen, die nach Platin-basierter Chemotherapie ohne Progress sind (1). In der zulassungsrelevanten Studie war unter dem Einfluss von Avelumab eine relevante Überlebensverlängerung beobachtet worden (1, 2).

Die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA hat eine beschleunigte Zulassung für Sacituzumab Govitecan-Hziy (Trodelvy^®) zur Behandlung von Erwachsenen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom (UC), die zuvor eine Platin-haltige Chemotherapie und einen PD-1/PD-L1-Inhibitor erhalten haben, erteilt. Die beschleunigte Zulassung basierte auf den Daten der internationalen, einarmigen Phase-II-Studie TROPHY.

In der Behandlung von Nierenzellkarzinom (RCC) und Urothelkarzinom gibt es wichtige Fortschritte. Die Ergebnisse von 4 Phase-III-Studien, die beim digitalen ASCO-GU präsentiert wurden, geben vielversprechende Hinweise auf neue Standards in frühen und späten Therapielinien.

Bisher sind die Daten bezüglich der Wirksamkeit zielgerichteter Therapien nach dem Einsatz eines Checkpoint-Inhibitors (CI) beim metastasierten Nierenzellkarzinom (mRCC) begrenzt. Nun wurden im Rahmen des ASCO-GU 2021 Real-world-Daten (RWD) einer retrospektiven Beobachtungs- und Kohortenstudie aus den USA präsentiert (1), denen zufolge der Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Cabozantinib eine wirksame und gut verträgliche Option nach einer CI-Behandlung ist. Der Multikinase-Inhibitor war mit einer signifikant höheren Ansprechrate sowie einer geringeren Abbruchrate aufgrund von Nebenwirkungen assoziiert und die Zeit bis zum Therapieabbruch (TTD) war doppelt so lang wie bei anderen TKIs.

Die COVID-19-Pandemie hat enorme Auswirkungen auf das Gesundheitssystem. Auf dem ASCO-GU wurde eine Querschnittserhebung von 86 Patienten vorgestellt, der zufolge sich die Versorgungssituation von Patienten mit malignen urogenitalen Erkrankungen während der Pandemie verschlechtert hat (1).

Das Prostatakarzinom ist der häufigste bösartige Tumor des Mannes. Die Behandlungsalgorithmen haben sich in den letzten Jahren immer wieder verändert und die etablierten Substanzen in verschiedene Erkrankungsphasen geschoben. Im Rahmen des ASCO-GU 2021 wurden diesmal sowohl alte Therapieschemata bestätigt als auch neue Vorgehensweisen und Therapien in den Fokus gerückt.

Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) gibt es viele Neuerungen bezüglich Bildgebung und Therapie, die sich in der soeben aktualisierten S3-Leitlinie wiederfinden (1). JOURNAL ONKOLOGIE hat über den daraus resultierenden aktuellen Therapiealgorithmus sowie über die aktuelle Studienlage und künftige Kombinationen mit PD Dr. Thorsten Oliver Götze, dem Medical Director des Instituts für Klinische Krebsforschung IKF GmbH in Frankfurt am Main, gesprochen.

Eine Phase-II-Studie zu Nivolumab + Ipilimumab, Ipilimumab allein oder Cabazitaxel bei Männern mit metastasierendem kastrationsresistenten Prostatakrebs (mCRPC): CheckMate-650 &ndash; AP 110/20 der AUO.

Mit der Androgendeprivation (kurz: ADT) wird in der Therapie des Prostatakarzinoms durch Medikamente (bzw. durch eine Operation) das Level der männlichen Geschlechtshormone, der Androgene herabgesetzt. Androgene, d.h. die Hormone Testosteron und Dihydrotestosteron, stimulieren das Wachstum von Prostatakarzinomzellen. Metastasen des Prostatakarzinoms, die zunächst immer „hormonabhängig“, d.h. auf Testosteron als ihre „Nährstoffquelle“ angewiesen sind, können somit durch eine Hormonentzugstherapie bzw. eine Blockade der Androgenrezeptoren in ihrem Wachstum kontrolliert werden.

Die Zulassungserweiterung von Apalutamid (Erleada^&reg;) im Jahr 2020 zur Behandlung des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC) in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) basiert auf den Ergebnissen der TITAN-Studie (1), in der sich eine signifikante Überlegenheit von Apalutamid/ADT gegenüber einer alleinigen ADT zeigte. Die finale Analyse der TITAN-Studie, die auf dem diesjährigen ASCO-GU vorgestellt wurde, bestätigt nach mehr als 20 Monate längerem Follow-up weiterhin eine signifikante Überlegenheit im Gesamtüberleben und radiographischem progressionsfreien Überleben (rPFS) mit Apalutamid/ADT gegenüber ADT.

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Im Jahr 2016 lagen die Zahlen der Neuerkrankungen bei 58.780 (Prognose für 2020: 61.200) und die der Todesfälle bei 14.417. Hinsichtlich der Krebs­todesfälle lag das Prostatakarzinom in Deutschland beim Mann im Jahr 2016 an 2. Stelle hinter dem Bronchialkarzinom (1). Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 89% (1). Die Prävalenz ist höher als die Inzidenz, die Lebenszeit-Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt in Deutschland bei etwa 11% (1). Diagnostik und Therapie des nichtmetastasierten Prostatakarzinoms (nmPCa/M0CRPC) erfordern die Abwägung einer Vielzahl von tumor- und patientenbezogenen Faktoren, auf die hier im Folgenden eingegangen werden soll.

Über 7 Jahrzehnte war die alleinige Androgendeprivation (ADT) der Goldstandard für die Therapie des metastasierten hormonsensitiven Prostatakarzinoms (mHSPC). Die Kombinationstherapien können als neuer Standard in der Therapie des mHSPC gesehen werden. Hierdurch ist eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) möglich. Zur Kombination mit der klassischen ADT stehen aktuell 3 Substanzen zur Verfügung: Das Taxan Docetaxel, der CYP17-Inhibitor Abirateron und das Zweitgenerations-Antiandrogen Apalutamid. Für den klinischen Alltag gilt es zu klären, inwieweit sich diese Kombinationstherapien in der Anwendung unterscheiden und welche Patientengruppe insbesondere von der jeweiligen Kombinationstherapie profitiert. Faktoren sind hierbei das Metastasierungsmuster, der Allgemeinzustand sowie das Alter. Liegt eine viszerale Metastasierung vor, so besteht gute Evidenz für den Einsatz von Docetaxel oder Abirateron. Apalutamid bietet das breiteste Einsatzspektrum. Letztlich ist die Empfehlung zur Kombinationstherapie immer eine individuelle Entscheidung, die mit dem Patienten unter Abwägung von Nutzen und Risiko besprochen werden muss.