Metastasen | Beiträge ab Seite 22

Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop wurden unter der Moderation von Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, praxisrelevante Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress zu den Themen Lungen-, Ovarial- und Mammakarzinom sowie aktuelle Fortschritte in der onkologischen Supportivtherapie bei Kindern thematisiert. Beim Lungenkarzinom zeichnen sich laut Prof. Dr. Christian Schumann, Klinikverbund Kempten-Oberallgäu, sowohl für nicht-kleinzellige (NSCLC) als auch für kleinzellige Tumoren (SCLC) zukunftsträchtige Neuentwicklungen ab. Zu erwähnen sei hierbei insbesondere der kombinierte Einsatz von Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) und Chemotherapie beim NSCLC im Stadium IV und eine neue, gegen das Target DLL3 gerichtete Therapie mit dem Wirkstoff Rovalpituzumab-Tesirin beim fortgeschrittenen SCLC. Beim Ovarialkarzinom stehen laut Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, in der rezidivierten oder refraktären Situation die neuen Wirkstoffe Niraparib (ZEJULA^®) und Pembrolizumab als Monotherapien und miteinander kombiniert im Fokus. In Bezug auf das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom stellte Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, aktuelle Studienergebnisse zum neuen CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (KISQALI^®) vor, der in Kombination mit Fulvestrant eine effektive und verträgliche Therapie in der fortgeschrittenen Krankheitssituation darstellt. Die pädiatrisch-onkologische Supportivtherapie hat laut Univ.-Prof. em. Dr. Herbert Jürgens, Münster, durch die Zulassung des oral zu verabreichenden NK₁-Rezeptorantagonisten Aprepitant (EMEND^®) für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern im Jahr 2016 einen großen Fortschritt erfahren. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für Fosaprepitant (IVEMEND^®) steht nun auch ein intravenös zu applizierender NK₁-Rezeptorantagonist für die Antiemese in der pädiatrischen Onkologie zur Verfügung.

Die Milz ist das größte Organ des Immunsystems, das beim erwachsenen, gesunden Menschen zwischen 50 g und 250 g (Median 150 g) wiegt (1) und < 13 cm x 5 cm misst (2). Beim gesunden Menschen ist die Milz in der körperlichen Untersuchung nicht tastbar. Ihre Hauptaufgabe ist die Filtration des Blutes mit dem Ziel, Mikrorganismen, Eiweiße und zelluläre Blutbestandteile aus dem Blutstrom zu entfernen. Darüber hinaus werden sowohl die humorale als auch die zelluläre Immunantwort in der Milz initiiert. Im Fetus (sowie unter bestimmten Bedingungen beim Erwachsenen) ist die Milz Ort der extramedullären Blutbildung (EMH). In der Praxis spricht man bei einer Milzgröße ab 13 cm von einer relevanten Splenomegalie. Mögliche Ursachen und die differentialdiagnostische Abklärung einer Splenomegalie werden in diesem Artikel erläutert.

Bei einem großen Teil onkologischer Patienten ist eine Heilung aufgrund eines fortgeschrittenen Tumorstadiums nicht mehr möglich. Die palliativen Therapien können medikamentös konservative, interventionell endoskopische oder radiologische, aber auch radioonkologische und chirurgische Behandlungen beinhalten. Die chirurgischen Therapien können zwei unterschiedliche Ziele verfolgen: Erstens, die Behandlung tumorassoziierter Symptome und Komplikationen zur Verbesserung der Lebensqualität und Zweitens, die zytoreduktiven Verfahren, die zu einer Lebenszeitverlängerung der Patienten beitragen können. Im Vordergrund der chirurgischen Verfahrenswahl steht die Abwägung zwischen zu erwartendem Nutzen für Lebensqualität und Lebenszeitverlängerung und der Eingriff-spezifischen Morbidität und Mortalität, der Hospitalisierungs- und Rekonvaleszenzzeit.

Krebs bei unbekanntem Primärtumor (cancer of unknown primary, CUP) stellt eine heterogene Gruppe von Karzinomerkrankungen dar, bei denen nicht der Primärtumor, sondern die Metastasen im Vordergrund stehen. Bei dieser Tumorerkrankung gelingt es trotz aufwändiger diagnostischer Maßnahmen nicht, die anatomische Lokalisation des Primärtumors zu klären, während dessen Metastasen klinisch oder bildgebend darstellbar und nach Biopsie oder Resektion histologisch gesichert sind. Der Pathologe unterscheidet dabei Plattenepithelkarzinome (SCC CUP), Adenokarzinome (ACUP) und undifferenzierte Karzinome (UCUP). Zusätzlich müssen die neuroendokrinen CUP genannt werden.

Die Europäische Kommission hat Osimertinib (TAGRISSO^®) am 7. Juni 2018 für die Erstlinientherapie von erwachsenen Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC (nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom) mit aktivierenden Mutationen des EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) zugelassen. Die Zulassungsstudie FLAURA dokumentiert für Osimertinib in der Firstline-Therapie einen noch nie erreichten Vorteil beim progressionsfreien Überleben (PFS) von 18,9 Monaten im Vergleich zu 10,2 Monaten im Kontroll-Arm mit konventionellen EGFR-TKIs (Tyrosinkinase-Inhibitor; Erlotinib/-Gefitinib; HR=0,46, p<0,0001) (1, 2).

Das 6. Gipfelstürmer-Symposium bot dieses Jahr wieder ein breitgefächertes Programm. Neben den wichtigsten Empfehlungen aktueller Konsensuskonferenzen, Highlights vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2017 und der Vorstellung der in Deutschland geplanten und laufenden Studien diskutierten Referenten und Teilnehmer – zum Teil durchaus kontrovers – über zukunftsweisende Trends und Standards in der Therapie des Mammakarzinoms.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist die häufigste Pankreas-Neoplasie (85-90% aller malignen Tumoren des Pankreas). Aktuell ist das Pankreaskarzinom in Deutschland bereits die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Weil Frühsymptome meist fehlen, wird es häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Dies ist ein Grund für die ungünstige Prognose der am Pankreaskarzinom erkrankten Patienten. Der einzige kurative Ansatz ist eine radikale Tumorresektion, meist gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie. Allerdings sind weniger als 20% der Patienten bei Erstdiagnose operabel. Beim nicht-operablen Pankreaskarzinom stehen verschiedene Chemotherapieoptionen und die supportive Therapie zur Verfügung.

Das Uvea-Melanom (Aderhautmelanom) ist eine seltene Entität, aber der häufigste primär am Auge lokalisierte maligne Tumor bei Erwachsenen (1). In etwa 50% der Fälle entstehen trotz adäquater Therapie im Verlauf Metastasen. In 90% der Fälle ist die Leber betroffen und in den meisten Fällen ist die hepatische Metastasierung prognostisch führend. Lokale Verfahren spielen in der Therapie hepatisch metastasierter Aderhautmelanome eine zentrale Rolle. Lokoregionale Therapieverfahren wie die isolierte hepatische arterielle Infusion (HAI), transarterielle Chemoembolisation (TACE), selektive interne Radiotherapie (SIRT), isolierte Leberperfusion (IHP) sowie perkutane Leberperfusion (PHP) können zu partiellen Remissionen führen und die Zeit zum Progress verlängern. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass Verfahren wie SIRT und IHP das Überleben günstig beeinflussen. In dem vorliegenden Beitrag werden lokoregionale Verfahren vorgestellt und verfügbare Studiendaten diskutiert.

Eine offene, randomisierte, Phase-III-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab oder mit Standard-Chemotherapie gegenüber Standard-Chemotherapie bei Patienten mit bisher unbehandeltem inoperablen oder metastasierten Urothelkarzinom (CheckMate-901) – AB 59/17 der AUO.

Bislang ist es üblich, nach einem Wiederanstieg des PSA-Werts unter Androgen-Deprivationstherapie (ADT) diese fortzusetzen, bis sich Fernmetastasen mittels Bildgebung nachweisen lassen – und dann eine für das metastasierte kastrationsresistente Prostatakarzinom (mCRPC) zugelassene Therapie zu geben. Apalutamid wurde jetzt bei Patienten mir kurzer PSA-Verdopplungszeit untersucht, die noch keine Fernmetastasen hatten.

Mit „whole transcriptome sequencing“ wurde in dieser Studie die Genexpressionssignatur, das Vorhandensein von Immun-Infiltraten und somit das immunologische Profil als Basis für einen Therapieansatz mit Immuntherapie bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) analysiert. Dafür wurden 18 GIST-Proben (14 primär, 4 Metastasen) untersucht.

Das Osteosarkom stellt den häufigsten primären malignen Knochentumor im Kindes- bzw. Jugendalter dar und manifestiert sich am häufigsten an den Metaphysen langer Röhrenknochen, deren Befall sich klinisch meist durch lokale Symptome äußert. Eine weitere Inzidenz-Häufung zeigt sich im fortgeschrittenen Lebensalter, d.h. es liegt eine bimodale Altersverteilung vor. Eine Metastasierung besteht zum Diagnosezeitpunkt bereits bei ca. einem Fünftel der Patienten und betrifft am häufigsten die Lunge. Die Überlebensrate von Patienten mit High-grade-Osteosarkom hat sich seit der Einführung der zusätzlichen systemischen Chemotherapie trotz verschiedenster Versuche der Dosisintensivierung und Kombinationstherapie kaum verändert, sodass die bereits seit den 1970er Jahren als beim Osteosarkom wirksam bekannten Substanzen in der Dreifachkombination als MAP-Chemotherapie (Methotrexat, Doxorubicin und Cisplatin) die am häufigsten verabreichte Kombination darstellt. Die Entwicklung neuer Therapieansätze und Substanzen ist daher nicht nur dringend zur Verbesserung der Prognose in der Erstlinientherapie, sondern auch für die Behandlung in weiteren Therapielinien und bei Patienten mit nicht resektablen Metastasen vonnöten.

Maligne Metastasen sind die häufigsten Tumorbefunde des Knochens. Die Frage, wie Knochenmetastasen korrekt versorgt werden, stellt sich bei fortschreitender Alterung der Bevölkerung und der damit einhergehenden Prävalenzsteigerung von Tumorerkrankungen immer häufiger. Die möglichen Therapieoptionen reichen von der konservativen Therapie über minimal-invasive Verfahren, wie z.B. die Radiofrequenzablation, bis hin zu offenen Resektionstechniken und Stabilisierungsverfahren. Die Indikationsstellung sollte dabei stets dem individuellen Zustand sowie den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten gerecht werden. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Stand der chirurgischen Knochenmetastasentherapie und informiert über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Eribulin ist eine der wenigen Substanzen, die beim fortgeschritten HER2- und/oder triple-negativen Mamma-karzinom (TNBC) das Gesamtüberleben verlängern können. Nun gibt es neue Daten zur Kombinationstherapie mit Pembrolizumab.

Beim ALK-positiven nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (ALK+ NSCLC) sind Hirnmetastasen initial und im Therapieverlauf ein großes Problem. Für den ALK-Inhibitor Brigatinib gibt es in dieser Situation ermutigende Daten.

Bei Patienten mit nicht metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem schnellen Anstieg des PSA-Werts sind Metastasierungs- und Sterberisiko deutlich erhöht. Mangels einer zugelassenen Therapie erfolgt in dieser Situation bislang meist ein abwartendes Beobachten. Diese Lücke könnte in Zukunft Apalutamid füllen. Für den neuen Androgenrezeptor-Inhibitor wurden auf dem ASCO-GU vielversprechende neue Studiendaten vorgestellt.

Kommentar von Studienleiter Prof. Dr. Michael Untch, Berlin, zu den auf dem SABCS vorgestellten Daten der GeparSepto-Studie (1) mit einem medianen Follow-up von 49 Monaten.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas macht 85-90% der malignen epithelialen Tumoren des Pankreas aus und ist damit die häufigste Pankreas-Neoplasie. Aktuelle Prognosen zeigen, dass bis 2024 jeder zweite krebsbedingte Todesfall auf diese Erkrankung zurückzuführen sein wird. Dies unterstreicht die Bedeutung einer Optimierung von Früherkennungs- und Therapiemöglichkeiten beim Pankreaskarzinom. Hierfür unabdingbar ist eine Beschäftigung mit den Entstehungsmechanismen und der Krankheitsprogression auf molekularer Ebene, um potentielle Marker und therapeutische Targets zu identifizieren. In den letzten Jahren wurden auf der Basis von Hochdurchsatzanalysen weitergehende Kenntnisse zur Pathogenese der Erkrankung gewonnen, sodass mittlerweile die Tumorentstehung sowie der zeitliche Rahmen der Karzinom-Entwicklung sowie die weitere Krankheitsprogression skizziert werden können. Zusätzlich liegen detaillierte Kenntnisse über im Rahmen der Karzinogenese deregulierte Signalwege vor.