Chemotherapie | Beiträge ab Seite 63

Immunonkologische Behandlungsansätze stehen derzeit im Fokus der klinischen Onkologie. Immer mehr Studiendaten sprechen dafür, dass eine Behandlung mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren, deren Prognose bislang eher schlecht war, neue Chancen bieten kann. Mit Spannung erwartet wurden die ersten Teilergebnisse der Phase-II-Studie I-SPY 2, die den Einfluss innovativer Substanzen, hier Pembrolizumab (KEYTRUDA^®), in Kombination mit einer neoadjuvanten Standard-Chemotherapie auf die Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) bei Frauen mit Hochrisiko-Mammakarzinomen untersuchte. Die vorläufigen Daten, die Dr. Rita Nanda, Chicago/IL, USA bei der 53. ASCO-Jahrestagung in Chicago/IL, USA, im Rahmen einer Oral Abstract Session präsentierte, zeigen eine klinisch relevante und bisher nicht gekannte Erhöhung der pCR-Rate unter dem Einfluss des Checkpoint-Inhibitors (1, 2).

Viele Patienten mit Krebserkrankungen haben ein hohes Blutungsrisiko. Ob in dieser Situation direkte orale Anti­koagulantien (DOAK) zur Sekundärprophylaxe von Thromboembolien geeignet sind, ist nicht ausreichend untersucht.

Seit Dezember 2016 steht die 3. Querschnittsleitlinie des Leitlinienprogramms Onkologie zur Verfügung. Die S3-Leitlinie Supportivtherapie in der Onkologie gibt evidenzbasierte Empfehlungen in 10 wichtigen Symptombereichen.

Checkpoint-Inhibitoren sind gut verträgliche Substanzen. Doch einzelne Patienten erleiden Nebenwirkungen, die mitunter sehr schwerwiegend sein können. „Die Aufgabe der behandelnden Ärzte und Supportivmediziner ist es, diese rechtzeitig zu erkennen und zu wissen, dass sie zum Teil eine lange zeitliche Latenz haben und auch bis zu einem halben Jahr nach Therapieende noch auftreten können“, betonte Dr. Friedrich Overkamp, Hamburg, in seinem Impulsvortrag beim 5. ASORS-Jahreskongress in München.

Die AGO Kommission Mamma aktualisiert jährlich ihre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms. Praxisrelevante Veränderungen gab es insbesondere im Bereich der endokrinen Therapie. Neu ist zudem die AGO-App, die kostenlos zum Download zur Verfügung steht.

Nach den Daten des Robert-Koch-Instituts verbesserte sich die 5-Jahres-Überlebensrate von Mammakarzinom-Patientinnen in Deutschland von 1997 bis 2012 von 73% auf 86%: Das ist eine absolute Verbesserung um 1% pro Jahr bzw. in dem 15-Jahres-Zeitraum ein Gewinn von 18% (1). Diese Erfolgs­geschichte wurde insbesondere durch zunehmenden Einsatz und stetige Verbesserung der systemischen (neo-)adjuvanten Therapien erreicht. Diese sollen disseminierte Tumorzellen („dormant cells“) eliminieren, welche sich zu Metastasen auswachsen könnten. Die Indikation zu einer systemischen Therapie ist immer eine relative und fußt auf dem absoluten Gewinn, den eine Patientin erwarten kann. Dieser hängt vom individuellen Risiko ab. Niedriges absolutes Risiko bedeutet niedrigen Gewinn. Leider haben wir bis heute nur begrenzte Möglichkeiten, diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die eine bestimmte (neo)adjuvante Therapie (z.B. Chemotherapie) benötigen und bei denen sie auch wirkt. Hierzu dienen prognostische und prädiktive Faktoren.

Die minimal-invasive Mammadiagnostik ist bei jeder Diagnosestellung in nahezu jeder Befundkonstellation gefragt, somit integraler Bestandteil in der Diagnostikkette und in ihrer Treffsicherheit bestimmend für alle weiteren Therapieschritte. Die grundlegende Bedeutung der minimal-invasiven Diagnostik findet u.a. ihren Niederschlag in der ausführlichen Bearbeitung und Darstellung in den AGO-Leitlinien 2017 (1).

Fortschritte beim Mammakarzinom wurden in den letzten Jahren vor allem durch die Implementierung neuer medikamentöser Therapieansätze erzielt, gleichzeitig oft einhergehend mit der Aufklärung molekularer Resistenzmechanismen gegenüber konventionellen Therapien. Bei keiner anderen Subgruppe steht mittlerweile ein derart breites Spektrum verschiedener Therapieoptionen zur Verfügung wie beim Hormonrezeptor-positiven (HR+) Mammakarzinom. Waren es initial vor allem Antiöstrogene und Aromatasehemmer, die bis zum Eintritt einer endokrinen Resistenz zum Einsatz kamen, so ergänzen in letzter Zeit sukzessive zielgerichtete Substanzen das therapeutische Repertoire. Bis vor kurzem war es üblich, bei abnehmender Sensitivität gegenüber antihormonell wirksamen Medikamenten im Verlauf einer metastasierten Erkrankung vermehrt Zytostatika ins Spiel zu bringen. Inzwischen gelingt es jedoch ­immer besser, derartige Resistenzen durch die gleichzeitige Blockade molekularer Signalwege zu überwinden.

Die Verbesserungen in der medizinischen Versorgung für Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung erhöhen die Lebenserwartung und legitimieren die Notwendigkeit von Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung ihrer Lebensqualität. Dieses Ziel kann durch die Reduktion von tumor- und behandlungsbedingten Nebenwirkungen und mittels körperlicher Aktivitäten erreicht werden. Es existieren zurzeit wenige randomisierte und kontrollierte Studien, die die Wirkungsweisen einer bewegungstherapeutischen Intervention bei einem metastasierten Mammakarzinom überprüfen. Einzelne Untersuchungen und Übersichtsarbeiten legen offen, dass körperliche Aktivitäten im fortgeschrittenen Stadium machbar und wirksam sind. Zukünftig ist die Generierung aussagekräftiger und qualitativ hochwertiger randomisierter, kontrollierter (RC)-Studien notwendig, um im nächsten Schritt Wissen in neue Versorgungsstrukturen zu implementieren.

Die medizinische Krebsnachsorge ist derzeit noch zu wenig strukturiert und koordiniert. Es fehlen langfristig konzipierte Nachsorge-Angebote für Krebspatienten in Deutschland. Ärzte sind zu wenig über die Spätfolgen der Krebstherapie und mögliche Belastungen der Patienten aufgeklärt. Hausärzte müssen besser in die Nachsorge-Abstimmung integriert und für die Belastungen der Krebspatienten in der Nachsorge sensibilisiert werden. Im Rahmen einer gut strukturierten, dauerhaft angelegten Krebsnachsorge sollten Patienten schon bei Abschluss der Ersttherapie über mögliche Spätfolgen informiert werden und wissen, was im Rahmen der Krebsnachsorge gemacht wird.

Die Misteltherapie wird als komplementärmedizinische und supportive Maßnahme bei Patienten mit verschiedenen soliden Tumorerkrankungen ergänzend zu einer onkologischen Therapie eingesetzt. Frau Dr. Petra Voiß, Kliniken Essen-Mitte, setzt die anthroposophische Misteltherapie häufig bei Patientinnen mit gynäkoonkologischen Erkrankungen ein und hat gute Erfahrungen gemacht, insbesondere bei der Linderung tumorbedingter Schlafstörungen und Fatigue, wie sie in einem Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE berichtete.

Vom 6. bis 8. April fand in München der AGO-State-of-the-Art-Kongress Gynäkologische Onkologie mit mehr als 400 Teilnehmern statt (Abb. 1). Konzentriert wurden der aktuelle Stand des Wissens und die aktuellen Leitlinien, darüber hinaus aktuelle Studienergebnisse zum Mamma-, Endometrium-, Ovarial-, Zervix-, Vulva- und Vaginalkarzinom vermittelt. In einem dreitägigen Fortbildungsmarathon mit überquellendem Plenarsaal und ausgebuchten Workshops bildeten sich die Teilnehmer interessiert und ausdauernd fort. Die Leitlinien sind kein Ersatz für die individuelle Therapieentscheidung des Arztes und entheben ihn auch nicht der Verantwortung. Sie sind jedoch eine wichtige Entscheidungshilfe im klinischen Alltag, z.B. bei interdisziplinären Fallkonferenzen der gynäkologischen Organzentren. Im Folgenden werden der aktuelle Stand der Leitlinienentwicklung durch die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) sowie ausgewählte Highlights der Systemtherapie dargestellt.

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit metastasiertem Melanom aktiviert eine BRAFV600-Mutation den MAP-Kinase-Signalweg dauerhaft und führt so zu permanenter Zellteilung. Eine Monotherapie mit Dabrafenib oder Vemurafenib führt bei etwa 50% dieser Patienten zu einer Remission und verlängert, verglichen mit der Chemotherapie, progressionsfreies Überleben (PFS) und Gesamtüberleben (OS). Resistenzen gegen die Monotherapien entwickeln sich im Median nach 6-7 Monaten und begrenzen die Wirksamkeit. Seit August 2015 ist die Kombinationstherapie aus Dabrafenib und Trametinib für erwachsene Patienten mit nicht resezierbarem oder metastasiertem Melanom zugelassen. Grundlage für die Zulassung waren die Phase-III-Studien COMBI-d (1) und COMBI-v (2). Nun wurden Ergebnisse einer Analyse der gepoolten Kohorten beider Phase-III-Studien vorgestellt.

Beim 37. Fachpresse-Workshop in München wurden die Neuerungen zur onkologischen supportiven Selen-Therapie, Antiemese sowie über die Ergebnisse der 2. ASORS-Umfrage zur G-CSF-Leitlinien-Adhärenz bei der febrilen Neutropenie diskutiert. Die Experten Dr. Peter Holzhauer, Oberauerdorf, Prof. Dr. Karin Jordan, Heidelberg, und Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, berichteten über Fortschritte in den Leitlinien, über Prophylaxe, neue Substanzen und Studienergebnisse in den jeweiligen Bereichen.

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom überleben länger, wenn sie möglichst viele der verfügbaren Therapien in der für den Patienten optimalen Reihenfolge erhalten. Im Krankheitsverlauf anstehende Therapieentscheidungen müssen auf Basis der aktuellen Datenlage, aber auch der individuellen Situation und Präferenz des Patienten getroffen werden. Prof. Nicolas Mottet, Saint-Étienne, stellte im Rahmen der 9. Expertise Prostata die aktuellen Alternativen und die Vorteile einer frühzeitigen intensiven Therapie zur Diskussion.

Beim letzten Deutschen Hautkrebskongress der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) in Dresden diskutierten Prof. Dr. Carola Berking, München, Prof. Dr. Ralf Gutzmer, Hannover und Prof. Dr. Dirk Schadendorf, Essen, den aktuellen Stand bei Immun- und zielgerichteten Therapien. Wir haben das Expertengespräch in dieser Ausgabe von JOURNAL ONKOLOGIE für Sie zusammengefasst.

In dieser Ausgabe: GS-US-296-1080 (Gamma-Studie), AIO-FORCE-Studie, CARD-Studie und die AIO-KRK-0214-Studie.

Der 5. BNGO-Hauptstadtkongress und der 7. IQUO-Kongress finden am 9. und 10. Juni 2017 im Maritim proArte Hotel Berlin statt.