Chemotherapie | Beiträge ab Seite 64

Bei Akuter Myeloischer Leukämie (AML) sind Mutationen im Gen für den FLT3-Rezeptor sehr häufig und oft mit einer schlechten Prognose assoziiert. Der mutierte FLT3-Rezeptor ist ein wichtiges Target für den oralen Kinasehemmer Midostaurin, der in Kombination mit Chemotherapie das rezidivfreie und Gesamtüberleben von AML-Patienten mit aktivierender FLT3-Mutation signifikant verlängert verglichen mit der alleinigen Chemotherapie. Besonders ausgeprägt ist der Effekt auf das Überleben bei Patienten, die Midostaurin in der Induktions- und Konsolidierungsphase erhalten haben und in erster Komplettremission allogen stammzelltransplantiert wurden.

Die Immun-Checkpoint-Modulatoren sind inzwischen in der Therapie von Tumorerkrankungen fest etabliert und haben zu einem Paradigmenwechsel in der Onkologie geführt. So können Patienten profitieren, deren Tumorerkrankungen bislang durch herkömmliche Therapien nur wenig beeinflusst werden konnten. Darüber hinaus kann insbesondere das Gesamtüberleben bei einem Teil der Patienten signifikant verlängert werden. Neue Kombinationen zeigen in frühen Studien aussichtsreiche Ergebnisse und werden die Ansprechraten vermutlich weiter erhöhen. Autoimmunnebenwirkungen sind allerdings zu beachten, die gerade bei Kombinationstherapien auch stark ausgeprägt sein können. Eine umfassende Patientenschulung und Betreuung durch den behandelnden Arzt ist unerlässlich. Zukünftige Entwicklungen zielen daher darauf ab, Biomarker zu identifizieren, die das Ansprechen und die Nebenwirkungsrisiken besser prädizieren, um die Risiko-Nutzen-Bewertung dieser Therapieform zu optimieren und zu personalisieren. Die Immuntherapie hat mit Hilfe der Immun-Checkpoint-Modulation einen großen Durchbruch erzielt. Erstmals konnte eine gute Wirksamkeit in der Behandlung einer Vielzahl von fortgeschrittenen Tumorerkrankungen erzielt werden. Wie wirken diese neuen Therapien, welche Nebenwirkungen haben sie und was können wir von der Zukunft erwarten? Diesen Fragen soll im nachfolgenden Artikel nachgegangen werden.

Als onkolytische Viren werden Viren bezeichnet, die Tumorzellen infizieren und lysieren, eine spezifische Immunantwort hervorrufen oder Toxine und Tumorsuppressorgene in Tumorzellen einbringen. Die Virotherapie soll dabei gut verträglich sein und keine schweren Nebenwirkungen bei den Patienten hervorrufen. Derzeit wird viel auf diesem Gebiet geforscht und einige vielversprechende Kandidaten befinden sich in klinischen Studien. Ein erster Vertreter dieser Klasse – Talimogen laherparepvec (T-VEC) – wurde in der EU im Dezember 2015 bereits zur Behandlung des metastasierten malignen Melanoms zugelassen. JOURNAL ONKOLOGIE sprach mit Prof. Dr. Ulrich Lauer, Tübingen, dem Leiter der Virotherapie-Studie mit GL-ONC1 (ein onkolytisches Vaccinia-Virus), dessen Wirksamkeit bei Peritonealkarzinosen getestet wird, über den derzeitigen Stand des Wissens bezüglich dieser möglichen neuen Säule der Tumortherapie.

Der adoptive Transfer gerichteter Immunzellen mit Chimären Antigen-Rezeptoren (CARs) ist eine vielversprechende, neuartige Krebstherapie. In vielen Fällen, in denen konservative Therapien versagt haben, konnten die genetisch manipulierten Immunzellen spezifisch bösartige Zellen angreifen und eliminieren. Nach den Erfolgen bei Leukämien werden derzeit Behandlungsstrategien gegen solide Tumoren verfolgt. Exemplarisch wird der geplante Therapieansatz zur Behandlung des malignen Melanoms mit CAR-T-Zellen in Deutschland vorgestellt. Chancen und Risiken dieser neuartigen GTMPs (gene therapy medicinal products) werden unter besonderer Beachtung der Sicherheitsbestimmungen und der automatisierten Herstellung diskutiert.

Das Magenkarzinom ist weltweit der fünfthäufigste maligne Tumor mit deutlichen geographischen Unterschieden in der Inzidenz. In den westlichen Industrienationen ist die Prognose oft ungünstig, da auf Grund fehlender Vorsorgeprogramme die Karzinome meistens erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Magenkarzinome sind überwiegend Adenokarzinome und werden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in das tubuläre, papilläre, muzinöse, gering kohäsive (einschließlich des Siegelringzellkarzinoms) Karzinom sowie den Mischtyp unterteilt. Das Karzinom mit lymphoidem Stroma und das hepatoid differenzierte Adenokarzinom zählen zu den selteneren Varianten. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Studien veröffentlicht, die verschiedene molekulare Klassifikationen des Magenkarzinoms vorschlugen. Die methodisch umfassendsten Studien unterschieden vier molekulare Subtypen: das chromosomal instabile, das genomisch stabile, das Epstein-Barr-Virus-positive und das mikrosatelliteninstabile Magenkarzinom. Während das genomisch stabile, das Epstein-Barr-Virus-positive und das mikrosatelliteninstabile Magenkarzinom noch relativ gut voneinander abgegrenzt werden können, umfasst das chromosomal instabile Magenkarzinom vermutlich eine relativ heterogene Gruppe. Zukünftige Studien müssen zeigen, ob die (morpho)-molekulare Klassifikation des Magenkarzinoms für prognostische und prädiktive Aussagen geeignet ist.

Sowohl eine positive Zytologie im Rahmen der Lavage als auch der Nachweis einer Peritonealkarzinose gelten gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation beim Magenkarzinom als Kriterium für ein allenfalls palliatives Therapiekonzept. Bei bis zu 17% der Patienten mit Magenkarzinom liegt zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine peritoneale Metastasierung vor. Ein wesentlicher prognostischer Faktor ist die komplette Zytoreduktion, d.h. eine komplette makroskopische Tumorfreiheit nach Resektion. Die multimodale Therapie, bestehend aus Chemotherapie, zytoreduktiver Chirurgie (CRS) und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC), kann in ausgewählten Fällen zu einer Verlängerung des medianen Überlebens von 1-3 Monaten auf 11 Monate führen. Die CRS und HIPEC gehen jedoch mit einer Morbidität von 15-50% und einer Mortalität von 1-10% einher. Daher sollte die Evaluation durch ein erfahrenes Team, bestehend aus Chirurgen, Onkologen und Intensivmedizinern erfolgen, um eine möglichst hohe Rate an kompletter Zytoreduktion bei niedriger Komplikationsrate zu gewährleisten.

Nach Jahren der Stagnation gibt es beim Magenkarzinom neue Therapieansätze, die auf eine Prognoseverbesserung hoffen lassen. Einen spannenden Überblick und Ausblick auf die Zukunft gab Prof. Dr. Markus Möhler aus Mainz in einem Gespräch mit JOURNAL ONKOLOGIE.

Nordöstlich von Hamburg hat sich eine Fachklinik etabliert, die weltweit für ihre Expertise in der Pneumologie bekannt ist: die LungenClinic Grosshansdorf. Dabei ist die Interdisziplinarität zwischen Pneumologie, Onkologie, Thoraxchirurgie und Anästhesie ein wichtiger Schlüssel zum Erfolg bei Diagnose und Therapie sämtlicher Erkrankungen der Lunge und Atemwege. Als einziges von der Deutschen Krebsgesellschaft zertifiziertes Lungenkrebszentrum im Raum Hamburg und Schleswig-Holstein profitiert das 215-Betten-Haus von seiner überdurchschnittlich hohen wissenschaftlichen Arbeit, ist es doch nicht zuletzt mit dem Airway Research Center North (ARCN) norddeutscher Standort des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL) und darüber hinaus akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Lübeck. Umfangreiche, kontinuierliche klinische Forschung trägt darüber hinaus seit Jahrzehnten zu entscheidenden Forschungsergebnissen in der Pneumologie bei.

Neben der Dokumentation der in den Mitgliedspraxen durchgeführten gynäko-onkologischen Behandlungen dienen auch Umfragen des BNGO dem Ziel einer qualitätsgesicherten Behandlung von Frauen mit Mammakarzinom und anderen gynäkologischen Tumorerkrankungen. Damit werden verschiedene Themen, wie die Zufriedenheit der behandelten Patientinnen auf der einen Seite oder auf ärztlicher Seite die Umsetzung evidenzbasierter Antiemeseleitlinien als beispielhafter Indikator für die Qualität der Behandlung, erfasst.

In der Brustkrebstypisierung stehen wir vor einem Paradigmenwechsel: Nachdem bisherige Nachweismethoden – auch angesichts ihrer Variabilität – an ihre Grenzen stoßen, könnten sie zukünftig durch innovative Nachweisverfahren, wie den MammaTyper^®, ersetzt werden.

In den letzten Jahren haben sich für die Behandlung des fortgeschrittenen Magenkarzinoms sowie des Adenokarzinoms des gastroösophagealen Übergangs (AEG) eine Erst- und Zweitlinien-Chemotherapie etabliert. Dennoch ist die Prognose für diese Erkrankungen schlecht. In einer Phase-III-Studie (1) konnte kürzlich bei stark vorbehandelten Patienten mit dem Anti-PD-1-Antikörper Nivolumab eine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) und des progressionsfreien Überlebens (PFS) nachgewiesen werden.

In einer neuen klinischen Phase-II-Studie werden die Wirksamkeit und Sicherheit von Afatinib* in Kombination mit Pembrolizumab bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Plattenepithelkarzinom (SCC) der Lunge in der Zweitlinie untersucht. Afatinib ist bereits für die Behandlung des lokal fortgeschrittenen SCC nach Progress unter einer platinbasierten Chemotherapie und des fortgeschrittenen und/oder metastasierten nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) mit aktivierenden EGFR-Mutationen zugelassen.

Mit modernen Substanzen, die gemäß evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden, können Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) bei den meisten Tumorpatienten heute gut kontrolliert werden. Eine Schwachstelle in der Praxis ist jedoch die Symptomkontrolle in der verzögerten Phase nach ambulanten Chemotherapien. Ursächlich ist hierfür zum Teil die mangelhafte Umsetzung der Leitlinien, wie eine auf dem ESMO-Kongress 2016 präsentierte US-Umfrage zeigte. In Deutschland prüft derzeit eine nicht-interventionelle Studie die Lebensqualität von Patienten, die eine antiemetische Prophylaxe mit NEPA (Akynzeo®) erhalten. Auf dem ESMO-Kongress wurden erste Daten zur Beurteilung der Wirksamkeit durch Patienten und Ärzte vorgestellt. Für einen optimalen Schutz für den einzelnen Patienten müssen neben der Emetogenität der Chemotherapie auch individuelle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dabei helfen können standardisierte Instrumente zur Vorhersage des individuellen Emesis-Risikos.

„Es ist spannend zu sehen, wohin sich die immunonkologischen Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren und des Magenkarzinoms entwickeln“, berichtete Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Berlin, im Rahmen eines Satellitensymposiums auf dem 13. Herbstkongress der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft (AIO) in Berlin.

Wissenschaftler der Universität Leipzig haben in einer interdisziplinären Studie einen neuen Behandlungsansatz erforscht, der eine personalisierte Kehlkopfkrebs-Therapie ermöglicht. Die neuen Ergebnisse wurden kürzlich im European Journal of Cancer veröffentlicht (1)

Thematisch konzentrierte sich die 17. World Conference on Lung Cancer (WCLC) der International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) auf die aktive Prävention und die frühzeitige Diagnose. „Dies sind aufregende Zeiten in der Behandlung von Lungenkrebs“, eröffnete Prof. Dr. David Carbone, Ohio. „Es gibt noch viel zu tun, aber im Gegensatz zu den vergangenen 2 Jahrzehnten können wir heute den Patienten wirksame und minimal toxische, personalisierte Therapien anbieten. Wir müssen hart arbeiten, um das Ansprechen der Patienten in Heilung zu verwandeln“, so Carbone. Eine enge Zusammenarbeit mit Wissenschaftlern sei hierzu notwendig.

Die Checkpoint-Inhibition mit Pembrolizumab hat sich beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) und bei Kopf-Hals-Tumoren als mögliche Therapie etabliert. „Es gibt viel Neues und Spannendes zu berichten, das die klinische Praxis verändern wird“, so PD Dr. Thomas Wehler, Homburg, auf dem AIO-Kongress in Berlin.

Etwa die Hälfte aller Lungenkrebspatienten ist älter als 70, das mediane Alter liegt bei 71 Jahren. In den klinischen Studien sind ältere Patienten aber schlecht abgebildet. Wie ist das Vorgehen im klinischen Alltag? Woran orientieren sich die Therapieentscheidungen? Darüber sprach Prof. Dr. Wolfgang Schütte mit JOURNAL ONKOLOGIE.