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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

24. Juni 2019
Seite 1/6
Hypogammaglobulinämie beim Multiplen Myelom

D. Zurmeyer, I. v. Metzler, Universitätsklinikum Frankfurt.

Das Multiple Myelom (MM) zählt in Europa mit einer Inzidenz von 4,6/100.000 pro Jahr zu den seltenen malignen Erkrankungen und macht 10% aller hämatologischen Neoplasien aus (1). Das mediane Alter bei Erstdiagnose beträgt 72 Jahre. Das MM geht auf eine monoklonale Proliferation von Plasmazellen zurück, welche in der Folge monoklonale Immunglobuline und/oder Leichtketten (Paraproteine) sezernieren. Einer manifesten Myelom-Erkrankung geht in allen Fällen eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) voraus (2). Die Wahrscheinlichkeit des Übergangs zum MM beträgt ca. 1% pro Jahr. Beim Smoldering Multiple Myeloma (SMM) ist das Progressionsrisiko mit durchschnittlich 10% pro Jahr deutlich höher. Anhand einiger prognostischer Parameter können Patienten identifiziert werden, bei denen das individuelle Risiko noch höher ist.
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Primäre zytogenetische Aberrationen sind häufig schon bei der MGUS nachzuweisen. Bei manifestem MM kann bei etwa 40% der Patienten eine Trisomie festgestellt werden. Auch sind häufig Translokationen nachzuweisen, die den Immunglobulin-Schwerketten-Genlokus (IgH) auf Chromosom 14q32 betreffen. Zu den sekundären Aberrationen gehören neben del(17p), del(13q) und del(1p) auch RAS-Mutationen oder MYC-Translokationen. Einige der zytogenetischen Veränderungen sind prognostisch relevant. Im derzeit gebräuchlichen Revised International Staging System (R-ISS) werden davon del(17p), t(4;14) und t(14;16) ebenso berücksichtigt wie Serum-Albumin, LDH und b2-Mikroglobulin.
 
Der Krankheitsverlauf kann erheblich variieren, von einem aggressiven Fortschreiten bis zu einem indolenten Verlauf. Ebenso heterogen ist das klinische Bild, das bestimmt wird durch Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz (Anämie), der Knochendestruktion (Knochenschmerzen, Osteolysen, Hyperkalzämie), der ungebremsten Sekretion monoklonaler Immunglobuline (Niereninsuffizienz, Amyloidose) oder der Immundefizienz (Zytopenien und zelluläre Dysfunktion, Hypogammaglobulinämie). Nach Überwinden der initial bestehenden Abhängigkeit vom Tumormikromilieu des Knochenmarks sind auch extramedulläre Manifestationen möglich.
 

Immundefizienz beim MM
 
Für Patienten mit MM stellen Infektionen eine der häufigsten Todesursachen dar (3). Eine Metaanalyse durch Augustson et al. zeigte während der ersten 60 Tage nach Erstdiagnose eine Mortalität von 10%. Für 45% dieser frühen Todesfälle waren Infektionen verantwortlich (4). Auch bei Patienten mit MGUS konnte ein 2-fach höheres Infektionsrisiko im Vergleich zu einer Kontrollgruppe gezeigt werden (5).
 
Während der ersten 2-4 Monate einer Induktionstherapie sowie im Rezidiv ist die Infektionsgefahr für Patienten mit MM am höchsten (6-8). Pneumonien und Harnwegs-infektionen, häufig durch Erreger wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Escherichia coli gehören zu den häufigsten Infektionen (Abb. 1).
 
Abb. 1: Infektionsmuster beim Multiplen Myelom (mod. nach (14)). FUO=Fieber ohne Nachweis von Fokus oder Erreger, ASCT=autologe Stammzelltransplantation
Infektionsmuster beim Multiplen Myelom

 
Eine Register-Studie von Blimark et al. bei 9.253 MM-Patienten zeigte im Vergleich zu einer angepassten Kontrollgruppe mit 34.931 Individuen eine deutlich höhere Wahrscheinlichkeit, eine Infektionskrankheit zu erleiden, mit Hazard Ratios von 7,7 für die Entwicklung einer Pneumonie, 15,6 für eine Sepsis sowie 16,6 für eine Meningitis (8).
 
Häufige dispositionelle Risikofaktoren, die bei Myelom-Patienten eine erhöhte Infektionsneigung bedingen, sind eine Niereninsuffizienz durch Cast-Nephropathie oder respiratorische Einschränkungen durch schmerzhafte Osteolysen.
 
Das zelluläre Immunsystem kann durch Leukopenie und Lymphozytopenie, Störungen der T-Zell-Regulation (reduzierte T-Helfer-Zellen, erhöhte T-Zell-Suppressoren) sowie Dysfunktion von Natürlichen Killer (NK) und dendritischen Zellen beeinträchtigt sein (Abb. 2).
 
Abb. 2: Faktoren, die beim Multiplen Myelom Infektionen begünstigen (mit biorender.com erstellt).
Faktoren

 
 
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