JOURNAL ONKOLOGIE 06/2019

Auf dem 1. Brustkrebskongress der European Society for Medical Oncology (ESMO Breast Cancer) stand das Thema Innovation auf der Agenda, v.a. in Bezug auf translationale Forschung, neue Substanzen, Molekulardiagnostik sowie Biomarker. Mehr auch unter www.med4u.org/15227.

Mit mehr als 10.000 Besuchern und 570 Ausstellern war der Digitalkongress DMEA in Berlin, Nachfolger der conhIT (Connecting Healthcare IT), auch 2019 wieder eine zentrale Plattform für die digitale Gesundheitsversorgung. Ärzte haben eine Schlüsselstellung, wenn es um die Praxistauglichkeit digitaler Angebote geht. Am Beispiel der elektronischen Fallakte zeigte sich, dass auch sinnvolle Lösungen problematisch sein können, wenn sie nebeneinander existieren. Wie wichtig die ärztliche Expertise für den Erfolg einer Technologie ist, wurde anhand eines digitalen Werkzeugs zur effektiveren Vorbereitung von Tumorboards deutlich.

Die Erhaltungstherapie mit PARP-Inhibitoren stellt heute den Therapiestandard für Patientinnen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom dar, wenn sie zuvor auf eine Platin-basierte Chemotherapie angesprochen haben. Immer mehr Daten zeigen, dass die Patientinnen unabhängig von ihrem BRCA-Status von der Erhaltungstherapie profitieren, betonten Experten im Rahmen der Charité-Mayo-Konferenz Anfang April in Berlin. Auch eine fehlende homologous recombination deficiency (HRD) könne nicht dazu herangezogen werden, Patientinnen von der PARP-Inhibitor-Therapie auszuschließen. Als Kombinationspartner für Immun-Checkpoint-Inhibitoren und anti-angiogene Wirksubstanzen gewinnen PARP-Inhibitoren ebenfalls immer mehr an Bedeutung, so die Experten.

Das duktale Adenokarzinom des Pankreas repräsentiert nach wie vor eine der aggressivsten Erkrankungen in der Onkologie. Trendextrapolationen zeigen, dass diese Tumorentität sehr kurzfristig – innerhalb der nächsten Dekade – zur zweithäufigsten tumorbedingten Todesursache in der westlichen Welt werden wird (1, 2).

Die Radiologie spielt bei der Detektion, beim Staging und bei der Therapieentscheidung sowie beim -monitoring des Pankreaskarzinoms eine entscheidende Rolle. Dies beginnt mit der Bildgebung des Pankreas aufgrund einer klinischen Verdachtsdiagnose oder seltener aufgrund eines Zufallsbefundes, der näher zu charakterisieren ist. Die primäre Diagnose wird meist aufgrund einer Computer- oder Magnetresonanztomographie (CT, MRT) gestellt (Abb. 1). Insbesondere, wenn eine primär chirurgische Therapie möglich ist, sollte eine zusätzliche bioptische Sicherung aufgrund des Risikos der Tumorzellverschleppung sowie der zeitlichen Verzögerung unterbleiben, sodass die Indikation zur Operation meist nur auf Basis der radiologischen Diagnose gestellt wird. Neben der Beurteilung der lokalen Situation für die Planung einer chirurgischen Therapie ist hier auch die Detektion einer lokalen oder distanten Metastasierung entscheidend. Im Falle einer systemischen Chemotherapie oder einer neoadjuvanten Therapie muss die radiologische Diagnostik die Frage des Therapieansprechens und einer eventuellen sekundären Resektabilität beantworten. Hierfür stehen mit CT und MRT zwei wesentliche Modalitäten mit verschiedenen einzelnen Bausteinen zur Verfügung.

Nach wie vor ist die Resektion des Pankreaskarzinoms die Voraussetzung für eine kurative Therapie des lokal resektablen, nicht metastasierten Pankreaskarzinoms (1). Bisweilen galt, dass lediglich ca. 20% der Fälle primär resektabel sind und ca. 80% der Fälle bei Diagnosestellung ein lokal fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Krankheitsbild zeigen. Im Rahmen neoadjuvanter und multimodaler Therapiekonzepte zeigen sich jedoch aktuell immer häufiger Patienten, bei denen die Einschätzung der Resektabilität neu beurteilt werden muss. Dies führt dann häufig doch zu einer chirurgischen Exploration mit dem Ergebnis einer Resektion des Tumors. Somit stellt sich die Frage, ob der Begriff der Resektabilität neu zu definieren ist (2).

Ist nach initialer Diagnose eines Pankreaskarzinoms keine kurative Resektion möglich, wird dem Patienten eine systemische chemotherapeutische Behandlung neben einer besten unterstützenden Behandlung zur Prognoseverbesserung angeboten. Unbehandelt führt die aggressive Erkrankung innerhalb von 2-4 Monaten zum metastatischen Organversagen und Tod. Zu den Hauptbestandteilen der besten unterstützenden Behandlung gehören eine adäquate Schmerztherapie, Empfehlungen zur Ernährungstherapie, das Angebot einer psychoonkologischen Unterstützung sowie die soziale Absicherung in der veränderten Situation.

Das Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) spricht im Vergleich zu anderen soliden Tumoren auf die teilweise bereits seit mehreren Jahren etablierten zielgerichteten Therapien nur in geringem Maße an. Grund hierfür ist das auch für die relative Resistenz gegenüber konventioneller Chemotherapie verantwortliche Tumorstroma, welches den Tumor vor externen Einflüssen schützt. Die Kombination von vorwiegend Gemcitabin-haltiger Chemotherapie mit etablierten zielgerichteten Molekülen wie Erlotinib, Cetuximab, Bevacizumab oder auch Insulin-like growth factor 1 receptor (IGF1-R)-Antagonisten blieb bis zum aktuellen Zeitpunkt weit hinter den Erwartungen zurück.

Eine adäquate Ernährungstherapie sollte bei allen onkologischen Patienten gefördert werden, da eine Mangel-ernährung im Krankenhaus meist bei etwa 40% der onkologischen Patienten festgestellt wird (1). Fast jeder zweite Patient weist somit eine Mangelernährung auf. Nur durch die Bestimmung des aktuellen Gewichtes kann eine Mangelernährung nicht analysiert werden. Denn das Gewicht sowie der BMI (Body-Mass-Index) haben keine Aussagekraft und geben keine Hinweise über Muskelabbau und Ernährungszustand. Bei „untergewichtigen“ Menschen wird meist auf den Ernährungszustand geachtet, aber oft sind die „normal-“ bzw. auch „übergewichtigen“ Menschen gefährdeter. Bei dem Gewichtsverlauf eines Patienten lohnt es sich, genau hinzuschauen und jede Gewichtsabnahme sollte als Alarmsignal wahrgenommen werden.

Maligne Veränderungen innerhalb des Differenzierungsprozesses der Hämatopoese entscheiden maßgeblich über die Ausbildung verschiedener hämatologischer Neoplasien. Zwei klinisch verwandte Erkrankungen sind die Myelodysplastischen Syndrome (MDS) und die akute myeloische Leukämie (AML). Die Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert distinkte klinische Eigenschaften; jedoch transformiert beinahe jedes dritte MDS in eine sekundäre AML. Mit dem Aufkommen zuverlässiger und rentabler Sequenzierungstechnologien verstehen wir diese Transformation zunehmend als ein biologisches Kontinuum. Die Etablierung von Technologien der Einzelzellsequenzierung ermöglicht es uns, dessen klonale Evolution und die Ursprungszellen zu verfolgen. In diesem Übersichtsartikel beleuchten wir die Gemeinsamkeiten in der Pathogenese von MDS und AML.

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine der ersten Tumorerkrankungen, deren Genom sequenziert wurde. Bei der AML haben uns die systematischen Analysen u.a. mittels Next Generation Sequencing (NGS) ein breites und tieferes Verständnis auf Genomebene vermittelt. Sie haben z.B. auch gezeigt, dass die AML im Vergleich zu anderen Tumoren eine deutlich geringere Menge an somatischen Mutationen aufweist. Basierend auf diesen Daten konnten die Risikostratifizierung verbessert und bereits neue, zielgerichtete Therapien gegen mutierte Proteine entwickelt werden. Wir haben auch gelernt, dass insbesondere beim myelodysplastischen Syndrom (MDS), aber auch bei der AML eine Reihe von Genen des Spleißapparates mutiert sind. Diese und andere Hinweise haben verschiedene Untersuchungen zur Bedeutung der RNA-Prozessierung inklusive des Spleißens bei hämatologischen und nicht-hämatologischen Neoplasien initiiert. Im Folgenden wird die Bedeutung des Spleißens bei der AML beleuchtet.

Das Multiple Myelom (MM) zählt in Europa mit einer Inzidenz von 4,6/100.000 pro Jahr zu den seltenen malignen Erkrankungen und macht 10% aller hämatologischen Neoplasien aus (1). Das mediane Alter bei Erstdiagnose beträgt 72 Jahre. Das MM geht auf eine monoklonale Proliferation von Plasmazellen zurück, welche in der Folge monoklonale Immunglobuline und/oder Leichtketten (Paraproteine) sezernieren. Einer manifesten Myelom-Erkrankung geht in allen Fällen eine monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) voraus (2). Die Wahrscheinlichkeit des Übergangs zum MM beträgt ca. 1% pro Jahr. Beim Smoldering Multiple Myeloma (SMM) ist das Progressionsrisiko mit durchschnittlich 10% pro Jahr deutlich höher. Anhand einiger prognostischer Parameter können Patienten identifiziert werden, bei denen das individuelle Risiko noch höher ist.

Chronifizierung beschreibt ein komplexes Krankheitsbild schmerzkranker Patienten. Hierbei kommt es neben einer Chronizität anhaltender Schmerzen zu einem von sowohl somatischen als auch psychologischen Faktoren unterhaltenen Krankheitsbild, welches Auswirkungen auf die soziale Komponente hat und auf Grund eines sich selbst unterhaltenden Prozesses schwer therapierbar ist. Bekannte Beispiele sind die Fibromyalgie oder der chronifizierte Wirbelsäulenschmerz – Erkrankungsbilder also, welche häufig auch zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen.

Fortschreitendes Lebensalter ist ein Hauptrisikofaktor für das Auftreten von Tumorerkrankungen. Zugrundeliegende Mechanismen sind vielfältig und umfassen die prolongierte Exposition von Kanzerogenen, Akkumulation genetischer und epigenetischer Läsionen sowie altersabhängige Veränderungen des Mikromilieus einschließlich eines alterierten Immunsystems (1). Tumoren werden deshalb überwiegend bei älteren Menschen diagnostiziert und daher zu Recht zu den sog. altersassoziierten Erkrankungen gezählt. Zum Diagnosezeitpunkt sind in Deutschland von den jährlich ca. 500.000 Betroffenen 49% < und 51% > 70 Jahre, wobei 32% zwischen 70 und 80 Jahre und 19% über 80 Jahre alt sind (2). Aufgrund des demographischen Bevölkerungswandels wird dabei in den kommenden Jahrzehnten sowohl die absolute als auch die relative Anzahl alter Tumorpatienten deutlich zunehmen. Die lauter werdende Forderung nach innovativen und gleichzeitig einheitlicheren Versorgungsstandards für dieses Patientenklientel ist daher gerechtfertigt.

In Deutschland erkranken jedes Jahr fast 500.000 Menschen an Krebs; rund 220.000 sterben daran. Damit ist Krebs in unserem Land die zweithäufigste Todesursache. Die kürzlich ausgerufene Nationale Dekade gegen Krebs des Bundes-ministeriums für Bildung und Forschung hat zum Ziel, dass Krebspatienten schneller von Forschungsergebnissen profitieren. Wie kann Künstliche Intelligenz (KI) bereits in 5 Jahren die Heilungschancen für Krebspatienten signifikant verbessern? Das zeigt das Anwendungsszenario der Plattform Lernende Systeme.

Eine internationale, multizentrische, offene Phase-II-Studie des PARP-Inhibitors Rucaparib bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom in Verbindung mit einer Störung der homologen Rekombination (TRITON2) – AP 99/18 der AUO.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind ROCOCO: Phase-I-Studie für FGFR+ Tumoren und MP0274-CP101: Anti-HER2-Antikörper bei soliden HER2+ Tumoren.

Olaparib (Lynparza^®) ist der erste PARP-Inhibitor, der in Europa für die Behandlung des HER2-negativen, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms mit BRCA1/2-Keimbahnmutationen (gBRCA) zugelassen wurde. Die im April 2019 erfolgte EU-Zulassung ist bereits die dritte für den Wirkstoff Olaparib (1).

Tumorpatienten haben ein 4-7x höheres Risiko, eine venöse Thromboembolie (VTE) zu erleiden. Primär werden niedermolekulare Heparine (NMH) empfohlen; ist der Patient jedoch stabil, bieten die direkt oralen Antikoagulantien (DOAK) wie Apixaban (Eliquis^®) eine sinnvolle Alternative.

Die Kombination Abirateron + Prednisolon in der Erstlinientherapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) hat positive Auswirkungen auf die Folgebehandlung. Neben einem signifikant besseren Ansprechen in der Zweitlinie nach Abirateron + Prednisolon weist das Regime zudem ein gutes Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil auf.