Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 31

Bei Krebserkrankungen wurden Therapieentscheidungen bisher überwiegend auf der Grundlage klinischer Kriterien getroffen. Das ändert sich, denn zunehmen bestimmt die Molekularpathologie die Behandlungsstrategie. In einer Podiumsdiskussion sprach Molekularbiologe Dr. Markus Tiemann zur Funktion der Pathologie als Lotse für die Therapieentscheidung. Bedeutung und Verantwortung der Pathologen werde durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten und deren Bedeutung für die Therapieentscheidung erheblich gestärkt.

Der orale Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Lenvatinib (Lenvima^®) ist seit Mai 2015 für die Behandlung von Erwachsenen mit progressiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zugelassen, die nicht auf eine Radiojodtherapie (rrDTC) angesprochen haben. Während des DKK diskutierten Experten über ihre Erfahrungen mit diesem TKI, der sich in den letzten 2 Jahren zum Standard der rrDTC-Therapie in der Erstlinie entwickelt hat.

Mit Nivolumab (Opdivo^®) steht seit April 2016 erstmals eine immunonkologische Therapieoption zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (RCC) nach Vortherapie in der Monotherapie zur Verfügung. Während des DKK diskutierten Experten über einen Einsatz einer Kombinationstherapie aus Nivolumab+Ipilimumab schon in der Erstlinientherapie des RCC, den die EAU (European Association of Urology) schon vor der entsprechenden Zulassung in ihren Guidelines empfiehlt.

Bei Patienten mit nicht metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem schnellen Anstieg des PSA-Werts sind Metastasierungs- und Sterberisiko deutlich erhöht. Mangels einer zugelassenen Therapie erfolgt in dieser Situation bislang meist ein abwartendes Beobachten. Diese Lücke könnte in Zukunft Apalutamid füllen. Für den neuen Androgenrezeptor-Inhibitor wurden auf dem ASCO-GU vielversprechende neue Studiendaten vorgestellt.

Die IMvigor211-Studie mit Atezolizumab vs. Chemotherapie bei Platin-behandelten Patienten mit metastasiertem Urothelkarzinom (mUC) verfehlte ihren primären Endpunkt, die Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS) bei PD-L1-selektierten Patienten, aber explorative Analysen zeigten ein verbessertes OS für Atezolizumab in der Intent-to-treat-Gruppe (ITT). Nun verglichen die Autoren das klinische Outcome der ITT-Gruppe und vordefinierten PD-L1-Subgruppen mit dem von Subgruppen, die anhand der transkriptionalen Genexpression (tGE) und der Tumormutationslast (TMB) definiert wurden.

Im Folgenden stellen wir Ihnen die Studien zum Nierenzellkarzinom (RCC) vor, die derzeit die AUO-Unterstützung genießen und aktiv Patienten rekrutieren. Es handelt sich derzeit um 7 Studien in diesem Indikationsgebiet (siehe Tab. 1).

Kann man heute im Bereich der Kassenmedizin überhaupt Geld mit der ambulanten uroonkologischen Durchführung einer Chemotherapie verdienen? Oder sollte man diese besser unter finanziellen Aspekten als „Liebhaberei“ betrachten, die lediglich Kosten verursacht, aber eben wenig Einkommen generiert?

Kann man heute im Bereich der Kassenmedizin überhaupt Geld mit der ambulanten uroonkologischen Durchführung einer Chemotherapie verdienen? Oder sollte man diese besser unter finanziellen Aspekten als „Liebhaberei“ betrachten, die lediglich Kosten verursacht, aber eben wenig Einkommen generiert?

Abirateron (Zytiga^®) kann seit kurzem bei Hochrisiko-Patienten mit neu diagnostiziertem metastasierten Hormon-sensitiven Prostatakarzinom (mHSPC) direkt in Kombination mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) eingesetzt werden. Experten wie Prof. Dr. Jürgen Gschwend, München, werten dies als deutlichen Therapiefortschritt.

Eine randomisierte, kontrollierte Phase-III-Studie zum Vergleich von Pembrolizumab mit und ohne Platin-basierte Kombinationschemotherapie und der alleinigen Chemotherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom (Keynote-361) – AB 54/16 der AUO. Leiterin der klinischen Studie (LKP) ist Prof. Dr. M. Retz; ihre Aufgaben liegen in der medizinischen Durchführung der Studie, der Abwägung von Nutzen-Risiko der Studie, Umsetzung des Prüfplans in ärztlichen Belangen. Sie ist Ansprechpartnerin für Ethikkommission und Behörden und zuständig für die abschließende ärztliche Bewertung der Ergebnisse. Sponsor der Studie ist die MSD SHARP & DOHME GMBH, Haar. Die Studie ist unter der Nummer NCT02853305 bei clinicaltrials.gov registriert.

Die Androgen-Entzugs-Therapie (ADT) ist ein seit Jahrzehnten fest etablierter Standard in der Therapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms. Um die Jahrtausendwende entwickelte Hexal als kostengünstige Alternative zu den verfügbaren Leuprorelinacetat-Originalpräparaten ein biodegradierbares Implantat. Jetzt, 10 Jahre nach der Zulassung und Markteinführung, hat sich Leuprone^® HEXAL^® als einfach handhabbare, wirksame und wirtschaftliche Therapieoption beim hormonabhängigen Prostatakarzinom sehr gut in der ADT etabliert.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist nach dem Prostata- und dem Urothelkarzinom das dritthäufigste urologische Malignom. Im Jahr 2012 erkrankten laut Robert Koch-Institut um die 15.000 Patienten in Deutschland neu an einem RCC, für das Jahr 2016 wird mit einer Steigerung auf 16.500 gerechnet. Im Jahr 2012 verstarben in Deutschland 5.250 Patienten an einem RCC – dies ist trotz einer akzeptablen 5-Jahres-Überlebensrate von ungefähr 75% (über alle Stadien) – die höchste Mortalitätsrate der urologischen Malignome (1). Im metastasierten Stadium ist aktuell für das RCC keine kurative Therapieoption verfügbar. Lediglich in wenigen Fällen kann chirurgisch eine sinnvolle komplette kurative Metastasen-Resektion erfolgen. Aus diesem Grund stellt sich beim RCC die Frage der Sinnhaftigkeit einer adjuvanten Therapie nach primär kurativer Nierenoperation. In den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von Substanzen auf ihren Nutzen (z.B. unspezifische Immuntherapie mit Zytokinen, CG250-Antikörper) in der adjuvanten Therapie des RCC hin überprüft mit dem Ziel, das Risiko für ein RCC-Rezidiv bzw. eine Metastasierung zu reduzieren – bis dato leider nicht erfolgreich (2). Mit der Ära der Targeted-Therapie starteten mehrere adjuvante Studien beim RCC, von welchen nun die Ergebnisse verfügbar sind.

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Urothelkarzinom konnte bis vor kurzem nur die Platin-basierte Chemotherapie als Erstlinientherapie angeboten werden. In der Zweitlinientherapie kamen Vinflunin oder Taxan-basierte Chemotherapien zum Einsatz. Mit Entdeckung der Oberflächenantigene auf Tumorzellen und deren Interaktion mit Rezeptoren des Immunsystems konnten bahnbrechende Erfolge in der Immuntherapie erzielt werden. Insbesondere die Erforschung des Programmed-death (PD)-1-Rezeptors und seiner Liganden, der sog. Checkpoint-Inhibitoren, revolutionierte die uroonkologischen Therapien. Als Antikörper dieser Rezeptoren stehen für das fortgeschrittene Urothelkarzinom in Deutschland die PD-1-Inhibitoren Nivolumab und Pembrolizumab sowie die PD-L1-Inhibitoren Atezolizumab zur Verfügung – in USA sind auch die PD-L1-Inhibitoren Avelumab und Durvalumab in dieser Indikation bereits zugelassen. Sie bieten ein verbessertes Gesamtüberleben bei günstigeren Nebenwirkungsraten sowohl beim Einsatz in der Erst-, als auch in der Zweitlinientherapie. Ungeklärt ist, ob die Monotherapie oder kombinierte Behandlungsansätze von Vorteil für die Patienten sind.

Eine randomisierte Phase-II-Studie zur Untersuchung einer frühzeitigen Therapieumstellung von Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) auf Nivolumab im Vergleich zu einer fortgesetzten TKI-Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Nierenzellkarzinom und stabiler Erkrankung nach 3-monatiger Behandlung (NIVOSWITCH) – AN 38/15 der AUO.

Das Merkelzellkarzinom (MCC) ist ein seltener, aggressiver Hauttumor, der vorwiegend ältere, hellhäutige Erwachsene betrifft und eine Neigung zu Lokalrezidiven und regionaler Lymphknotenmetastasierung aufweist. Das MCC hat zudem neuroendokrine Eigenschaften. Mehrere Faktoren scheinen zur Ätiologie des MCC beizutragen. Die Hauptfaktoren sind hierbei das Merkelzell-Polyomavirus, die chronische Exposition gegenüber ultraviolettem (UV) Licht und die Immunsuppression. Das MCC tritt klinisch mit solitären, rötlichen oder lividen, kutanen oder subkutanen Knoten, am häufigsten in sonnenexponierten Hautarealen in Erscheinung (Abb. 1 A-D). Die Diagnosestellung beruht zum einen auf dem histomorphologischen Bild und zum anderen auf dem Expressionsprofil immunohistochemischer Marker, insbesondere Zytokeratin (CK) 20. Histomorphologisch werden die 3 Varianten des intermediären, des trabekulären und des kleinzelligen Zelltyps unterschieden. Bei der Erstdiagnose sind bei ca. 30% der Patienten bereits lokoregionäre Metastasen vorhanden. Die Exzision des Primärtumors mit großzügigem Sicherheitsabstand sowie eine Exstirpation der Sentinel-Lymphknoten (SLNB) stellt die leitliniengerechte Erstlinientherapie des MCC dar (1). Anschließend wird eine adjuvante Bestrahlung des Tumorbetts sowie der ableitenden Lymphwege empfohlen. Bei regionärer Makrometastasierung der Lymphknoten wird eine chirurgische Lymphknoten-Dissektion des betroffenen Areals empfohlen. Bei inoperabler Metastasierung kann ebenfalls eine Strahlentherapie sinnvoll sein. Des Weiteren war die Chemotherapie lange Zeit die einzige Alternative für die Behandlung fortgeschrittener Stadien eines MCC, bis kürzlich in mehreren klinischen Studien die hohe Wirksamkeit von Immun-Checkpoint-Inhibitoren für diese Tumorentität nachgewiesen werden konnte.

Bei jungen Patienten treten nach einer Krebserkrankung im Kindes-, Jugend- oder jungen Erwachsenenalter (CAYAs) häufig krankheits- oder therapiebedingt körperliche, psychische oder soziale Probleme als Spät- und Langzeitfolgen auf. Um neben der medizinischen Nachsorge auf die besonderen Probleme dieser Patientengruppe einzugehen, wurde das CARE for CAYA-Programm (Comprehensive Assessments and Related interventions to Enhance long-term outcome in Children, Adolescents and Young Adults) entwickelt. Das Programm wird deutschlandweit in 14 regionalen CAYA-Zentren umgesetzt und über 3 Jahre durch den Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschuss gefördert.

In den letzten 10-15 Jahren hat sich die Landschaft der Rehabilitation, insbesondere die onkologische Rehabilitation fundamental geändert. Während sie früher mehr als Kur und damit als kurzfristige Erholungsmaßnahme sowohl von Patienten als auch von Ärzten wahrgenommen wurde, ist sie heute ein aktiver Bestandteil in der Behandlung von Krebspatienten. Aufgrund der zahlreichen Veränderungen in der akutmedizinischen Behandlung von Krebspatienten unterliegt auch die Rehabilitation einer erheblichen Weiterentwicklung und neuen Anforderungen. Sie stellt die dritte Säule neben der stationären und ambulanten Akutmedizin dar und muss heute als Startschuss für „Cancer Survivorship“ und damit als Langzeitbetreuung von Krebspatienten gesehen werden. Durch die sich nach der abgeschlossenen oder unterbrochenen Krebstherapie anschließende onkologische Rehabilitation werden die Patienten intensiv darauf vorbereitet, in ihrem weiteren Leben besser zurechtzukommen, zu erlernen, Langzeitfolgen zu erkennen und zu behandeln sowie eine weitgehend normale Teilhabe am Sozial- und ggf. Erwerbsleben wieder ausführen zu können.

Was ist ein „junger Erwachsener“? Über die Definition dieser Altersgruppe lässt sich trefflich streiten. Geht man von international gängigen Definitionen für die Adoleszenten und jungen Erwachsenen aus, so beginnt die untere Altersgrenze meist bei 15 Jahren. Das Kinderkrebsregister in Mainz schwankt in seinem Jahrbuch zwischen einer unteren Altersgrenze von 15 bis 18 Jahren (1). Für die obere Altersgrenze der „jungen Erwachsenen“ werden in der Literatur sehr unterschiedliche Grenzen aufgeführt. Rein pragmatisch haben wir von der Deutschen Stiftung für junge Erwachsene mit Krebs uns für einen Altersbereich zwischen 18 und 39 Jahren entschieden. An einigen Stellen ist zur Verwertung vorliegender statistischer Daten allerdings ein Altersbereich von 15 bis 39 Jahren erforderlich. Auf diese Weise wird eine Gruppe von jungen Krebspatienten zusammengefasst, denen einige wichtige medizinische Probleme, psychische und soziale Besonderheiten gemein sind. Wie wir unten sehen werden, gilt es allerdings auch die bestehenden Inhomogenitäten in dieser Altersgruppe zu berücksichtigen.