Urologische Tumoren | Beiträge ab Seite 30

Eine randomisierte, multizentrische, Placebo-kontrollierte, doppelblinde Phase-III-Studie zu Atezolizumab (Anti-PD-L1-Antikörper) als adjuvante Therapie für Patienten mit Nierenzellkarzinom (RCC) und einem hohen Rezidiv-Risiko nach Nephrektomie (IMmotion010) – AN 42/16 der AUO.

Studies of Special Interest in dieser Ausgabe sind die BGB-A317-301-Studie und die BGB-A317-208-Studie Hepatozellulären Karzinom und die FIERCE-22-Studie zum Urothelkarzinom.

Die Bedeutung der Versorgungsforschung (VF) für die Urologie ist seit Jahren allerorten, auch seitens der Fachgesellschaft (DGU) und des Berufsverbands (BvDU) erkannt und beschworen worden. In zahlreichen Artikeln und Schwerpunktthemen wurden die Voraussetzungen und Anforderungen für eine erfolgreiche VF in unserem Fachgebiet von Klinikern wie Niedergelassenen skizziert und entsprechende gemeinsame Initiativen gefordert. Der Arbeitskreis VF der DGU wurde ins Leben gerufen, der BvDU beabsichtigte die Gründung eines Netzwerks zur Förderung der VF. Unsere Fachvertreter schienen sich der VF endlich anzunehmen. Allein – passiert ist seitdem praktisch nichts. Die wenigen Originalpublikationen zur urologischen VF aus dem letzten Jahrzehnt entstammen eigenen Initiativen weniger Interessierter, jedoch nicht den dafür gegründeten Gremien und Strukturen. Der IQUO (Interessenverband zur Qualitätssicherung in der Uro-Onkologie Deutschland e.V.) wurde 2008 zum Zwecke der Dokumentation der ambulanten uro-onkologischen Therapien gegründet. Damit sollte auch VF den Niedergelassenen selbst – also denen, die ambulante uro-onkologische Therapien mehrheitlich durchführen – ermöglicht werden. Nach zunächst umfangreicher Datendokumentation ist der IQUO dieser Herausforderung aus wissenschaftlicher Sicht in den letzten Jahren nicht mehr gerecht geworden. Aus diesem Grund wurde der IQUO im letzten Jahr einer kompletten Neustrukturierung unterzogen, deren Schritte im Folgenden dargestellt werden:

Bei der Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) wurden in letzter Zeit erhebliche Fortschritte erzielt. Die individuell abgestimmte optimale Sequenz von Antiandrogen- und Chemotherapie spielt dabei eine wichtige Rolle für die Prognose. In den Zulassungsstudien wurden für die gegen den Androgenrezeptor (AR) gerichteten Substanzen Abirateron und Enzalutamid sowie für die Chemotherapeutika Docetaxel und Cabazitaxel vergleichbare Effektivitäten beim mCRPC gezeigt.

Die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren (CIs) steht weltweit im Fokus des Interesses klinischer Onkologen, so auch bei der 54. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) Anfang Juni in Chicago, USA. Allein zum Anti-PD-1 (Programmed-Death-1)-Rezeptor-Antikörper Pembrolizumab wurden bei der Tagung über 250 Abstracts vorgestellt. Diese umfassten neben Updates zu bereits publizierten Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von CIs im Langzeitverlauf zeigen, auch Ergebnisse zu neuen Tumorentitäten.

Die erste prospektive Studie zur Sequenztherapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC) zeigt Vorteile, wenn der Androgen-Biosynthese-Inhibitor Abirateron in Kombination mit Prednisolon in der Erstlinie, und der Androgen-Rezeptor-Antagonist Enzalutamid in der Zweitlinientherapie eingesetzt wird.

Eine randomisierte, offene Phase-II-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab vs. Sunitinib-Monotherapie bei Patienten mit nicht vorbehandeltem, fortgeschrittenem (nicht resezierbarem oder metastasiertem), nicht-klarzelligem Nierenzellkarzinom – SUNNIFORECAST– AN 41/16 der AUO.

Die Versorgungsforschung führt im Vergleich zu prospektiv randomisierten Studien der Phase II oder III immer noch ein Schattendasein. Letztere sind sicherlich unabdingbar für die Entwicklung und Zulassung neuer Medikamente. Nach der Zulassung besteht jedoch ein dringender Bedarf an sog. „real life“-Daten. Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat dies erkannt und fordert inzwischen von den Pharmaunternehmen Daten sowohl zur „frühen“ als auch zur „späten“ Nutzenbewertung neuer Medikamente. Neben diesem kommerziellen Interesse an Versorgungsdaten besteht seit dem letzten Jahr aber auch die gesetzliche Verpflichtung für jeden Urologen, patientenbezogene Versorgungsdaten an die regionalen Krebsregister zu melden. Dies betrifft sowohl die Erstdiagnose (Basisdatensatz) als auch die Verlaufsdaten mit Meldung von Therapieänderungen. Bei Nichterfüllung dieses gesetzlichen Dokumentationsauftrages drohen empfindliche Geldstrafen von bis zu 50.000 €, welche im Wiederholungsfall auch erneut verhängt werden können.

Eine offene, randomisierte, Phase-III-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab oder mit Standard-Chemotherapie gegenüber Standard-Chemotherapie bei Patienten mit bisher unbehandeltem inoperablen oder metastasierten Urothelkarzinom (CheckMate-901) – AB 59/17 der AUO.

Bislang ist es üblich, nach einem Wiederanstieg des PSA-Werts unter Androgen-Deprivationstherapie (ADT) diese fortzusetzen, bis sich Fernmetastasen mittels Bildgebung nachweisen lassen – und dann eine für das metastasierte kastrationsresistente Prostatakarzinom (mCRPC) zugelassene Therapie zu geben. Apalutamid wurde jetzt bei Patienten mir kurzer PSA-Verdopplungszeit untersucht, die noch keine Fernmetastasen hatten.

Eine nationale, prospektive nicht-interventionelle Studie (NIS) mit Nivolumab bei Patienten mit fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom (RCC) nach vorheriger Therapie (NIS NORA, CA209-653) – AN 43/17 der AUO.

Seit dem 1. Juli 2014 sind die behandelnden Ärzte in Hamburg dazu verpflichtet, eine neu aufgetretene bösartige Erkrankung sowie den Beginn und den Abschluss einer Therapie und die Statusänderungen bei den Verlaufsuntersuchungen an das Hamburgische Krebsregister (HKR) zu melden. Diese Meldung soll elektronisch erfolgen. Nach der Wahl des neuen Vorstands des IQUO im Juni 2017 wurde als erstes Hauptprojekt eine kompakte und vereinfachte Dokumentation aller Tumorpatienten in den teilnehmenden Praxen, medizinischen Versorgungszentren (MVZs) und Kliniken mit gleichzeitigem Datentransfer zu den Krebsregistern auf den Weg gebracht.

Die Veranstaltung eines Satellitensymposiums durch die DGFIT im Rahmen des alljährlichen Urologischen Winterworkshops in Leogang/Österreich hat bereits Tradition. Auch in diesem Jahr präsentierten hochkarätige ReferentInnen therapeutische und diagnostische Innovationen mit besonderem Fokus auf das Thema der Checkpoint-Inhibition beim Nierenzell- und Urothelkarzinom. Das Symposium fand unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Edith Huland, Hamburg, Prof. Dr. Michael Siebels, München, und Prof. Dr. Hans Heinzer, Hamburg, statt. Im Anschluss an die Veranstaltung wurde der jährlich vergebene Wissenschaftspreis der DGFIT (dotiert mit 2.000 €) an Frau Prof. Mascha Binder, Med. II am UKE Hamburg, verliehen, die im Rahmen eines kurzen Vortrages ihre Forschungsprojekte darstellte.

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Eine randomisierte, offene, Multizenterstudie zum Einsatz von Cabazitaxel versus einem Androgenrezeptor (AR)-gerichteten Präparat (Abirateron oder Enzalutamid) bei Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) nach Vorbehandlung mit Docetaxel und frühem Nicht-Ansprechen nach AR-gerichtetem Präparat (CARD) – Studie AP 97/17 der AUO.

Lange Zeit konnte man Patienten mit fortgeschrittenem Urothelkarzinom nach Versagen einer Platin-basierten Chemotherapie nicht mehr viel anbieten. Durch die Zulassung von Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab in der Zweitlinie hat sich diese Situation heute deutlich verbessert.

Bei Krebserkrankungen wurden Therapieentscheidungen bisher überwiegend auf der Grundlage klinischer Kriterien getroffen. Das ändert sich, denn zunehmen bestimmt die Molekularpathologie die Behandlungsstrategie. In einer Podiumsdiskussion sprach Molekularbiologe Dr. Markus Tiemann zur Funktion der Pathologie als Lotse für die Therapieentscheidung. Bedeutung und Verantwortung der Pathologen werde durch die neuen diagnostischen Möglichkeiten und deren Bedeutung für die Therapieentscheidung erheblich gestärkt.

Der orale Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Lenvatinib (Lenvima^®) ist seit Mai 2015 für die Behandlung von Erwachsenen mit progressiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zugelassen, die nicht auf eine Radiojodtherapie (rrDTC) angesprochen haben. Während des DKK diskutierten Experten über ihre Erfahrungen mit diesem TKI, der sich in den letzten 2 Jahren zum Standard der rrDTC-Therapie in der Erstlinie entwickelt hat.

Mit Nivolumab (Opdivo^®) steht seit April 2016 erstmals eine immunonkologische Therapieoption zur Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms (RCC) nach Vortherapie in der Monotherapie zur Verfügung. Während des DKK diskutierten Experten über einen Einsatz einer Kombinationstherapie aus Nivolumab+Ipilimumab schon in der Erstlinientherapie des RCC, den die EAU (European Association of Urology) schon vor der entsprechenden Zulassung in ihren Guidelines empfiehlt.

Bei Patienten mit nicht metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (nmCRPC) und einem schnellen Anstieg des PSA-Werts sind Metastasierungs- und Sterberisiko deutlich erhöht. Mangels einer zugelassenen Therapie erfolgt in dieser Situation bislang meist ein abwartendes Beobachten. Diese Lücke könnte in Zukunft Apalutamid füllen. Für den neuen Androgenrezeptor-Inhibitor wurden auf dem ASCO-GU vielversprechende neue Studiendaten vorgestellt.