Leitlinie | Beiträge ab Seite 23

In der Therapie des Magenkarzinoms führt der Fortschritt der laparoskopischen Chirurgie zunehmend zu minimal-invasiver Chirurgie (MIC). Fragen bestehen insbesondere hinsichtlich der laparoskopischen D2-Lymphadenektomie (LAD) und der Radikalität und Sicherheit beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Die Inzidenz und Mortalität des Magenkarzinom sind in Deutschland rückläufig. Trotz dieser positiven Entwicklung bleibt die Prognose für Magenkarzinom-Patienten weiterhin schlecht. Das relative 5-Jahres-Überleben liegt bei lediglich 31-33% (1). Bereits zum Zeitpunkt der Diagnose findet man bei einem Großteil der Patienten ein fortgeschrittenes Karzinom. Bei nur 22% der Patienten ist das Karzinom bei Diagnose auf den Magen begrenzt. Rund 39% der Patienten zeigen eine Infiltration in angrenzendes Gewebe und weitere 40% weisen ein metastasiertes Krankheitsstadium auf (1). Rund 24%-54% der Magenkarzinom-Patienten entwickeln nach kurativer Resektion im weiteren Krankheitsverlauf ein Tumorrezidiv. Diese treten bei etwa 25% in Form von Lokalrezidiven und bei 75% in Form von metachronen Metastasen auf (2, 3). Eine kurative Behandlung setzt die Entfernung des Magens inklusive der regionalen Lymphknoten voraus. Das Standardvorgehen erfolgte in der Vergangenheit durch eine mediane Laparotomie. Die MIC hat durch das minimale Bauchwandtrauma bei vielen ausgedehnten Eingriffen eine deutliche schnellere Rekonvaleszenz der Patienten bewirkt, ist ein sicheres Verfahren und hat sich auch für die Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bewährt. In dieser Arbeit sollen verschiedene Aspekte und Limitationen der MIC beim Magenkarzinom dargestellt werden.

Die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) ist weltweit die einzige Fachgesellschaft, die sich ausschließlich mit der onkologischen Supportivtherapie beschäftigt. Der Jahreskongress fand in diesem Jahr vom 28.-30. Juni in Wien statt. Auch der Berufsverband der Niedergelassenen Gynäkologischen Onkologen in Deutschland e.V. (BNGO) konnte 2 Beiträge als Poster vorstellen.

Der Interessenverband zur Qualitätssicherung in der Uro-Onkologie Deutschland e.V. (IQUO) hat sich jüngst in d-uo (Deutsche Uro-Onkologen) umbenannt. Am 25. August 2018 fand in Berlin die Auftaktveranstaltung einer bundesweiten d-uo-initiierten Fortbildungsserie statt. Nach einer Darstellung der künftigen Herausforderungen in der ambulanten Uro-Onkologie erfolgte die Vorstellung der bisher erreichten Etappenziele durch den Vorsitzenden des d-uo-Vorstandes. In einem Dokumentationsworkshop konnten zahlreiche Interessierte dann an einer Online-Dokumentation mit der neuen Software teilnehmen. Anschließend wurden die Jahresneuheiten der Tumorentitäten Urothelkarzinom, Prostatakarzinom und Nierenzellkarzinom vorgestellt und unter Bezug auf die Leitlinien sowie mittels Fallberichten diskutiert. Nach einem Gastbeitrag des Direktors der Urologischen Klinik der Charité in Berlin, Prof. Dr. Thorsten Schlomm, zum Thema Kooperation und Netzwerk zwischen Universität und Praxis am Beispiel der genbasierten Therapie bildete die Vorstellung der d-uo-Registerstudie zur Verbesserung der urologischen Versorgungsforschung (VF) den Abschluss der gut besuchten Veranstaltung.

Midostaurin (Rydapt^®) ist seit einem Jahr zugelassen als erste zielgerichtete Therapie bei neu diagnostizierter FLT3-mutierter AML sowie zur Behandlung von drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose (1). In der Behandlung von Patienten mit FLT3-mutierter AML gehört Midostaurin in Kombination mit intensiver Chemotherapie mittlerweile zum leitliniengerechten Therapiestandard und kann das Gesamtüberleben signifikant verlängern (1-3). Midostaurin ist die erste zugelassene antiproliferative Therapie für drei Formen der fortgeschrittenen systemischen Mastozytose. Sie führt zu einer deutlichen Reduktion krankheitsbedingter Symptome und zur Verbesserung der Lebensqualität (1,4).

Elektrochemotherapie (ECT) ist eine Therapieoption für nicht operable kutane und subkutane Metastasen verschiedener Tumorentitäten. Dabei wird eine Therapie mit Cisplatin oder Bleomycin mit intraläsionalen elektrischen Impulsen, die die Zytostatika-Aufnahme in die Tumorzelle erhöhen, kombiniert. Etwa 10% aller metastasierten Tumorpatienten entwickeln Hautmetastasen. Diese stellen in der palliativen Situation trotz effektiver neuer medikamentöser systemischer Therapieverfahren wie z.B. Immun-Checkpoint-Inhibitoren eine klinische Herausforderung dar. Für die Patienten sind Hautmetastasen durch sichtbaren Progress der Erkrankung psychisch belastend und gehen häufig mit Symptomen wie Juckreiz, Schmerzen, Blutungen und Geruchsbildung einher. Die ECT kann bei richtiger Indikationsstellung das Armamentarium des Onkologen sinnvoll ergänzen. Wir stellen hier eine Übersicht über Durchführung und den möglichen Einsatz der ECT bei kutanen und subkutanen Metastasen dar.

Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinom stellen nach wie vor eine therapeutische Herausforderung dar. Etwa 8.000 Frauen erkranken in Deutschland pro Jahr an einem Ovarialkarzinom. Es ist die siebthäufigste maligne Erkrankung der Frau – und zugleich die Entität mit der schlechtesten Prognose (239.000 Fälle und 152.000 Todesfälle in 2012). Die Inzidenzrate ist in entwickelten Ländern am höchsten und übersteigt 7,5 pro 100.000 Einwohner (1). Bis dato gibt es keine effektiven Screening-Methoden, um den Tumor im Frühstadium zu diagnostizieren und somit die Mortalität zu reduzieren (2). Sowohl Transvaginalultraschall als auch die Bestimmung von CA-125 im Serum eignen sich nicht (3). In der präoperativen Diagnostik haben sich bildgebende Verfahren als wenig sensitiv erwiesen, vor allem auch in der Beurteilung der Peritonealkarzinose, sodass hier nach wie vor die chirurgische Exploration der Goldstandard zum Staging bleibt. Aufgrund der diffusen Symptomatik haben zwei Drittel der Patientinnen bei Diagnosestellung bereits eine diffuse Peritonealkarzinose (4).

Eine randomisierte, multizentrische, Placebo-kontrollierte, doppelblinde Phase-III-Studie zu Atezolizumab (Anti-PD-L1-Antikörper) als adjuvante Therapie für Patienten mit Nierenzellkarzinom (RCC) und einem hohen Rezidiv-Risiko nach Nephrektomie (IMmotion010) – AN 42/16 der AUO.

Beim 42. Münchener Fachpresse-Workshop wurden unter der Moderation von Prof. Dr. Petra Feyer, Berlin, praxisrelevante Neuigkeiten vom diesjährigen ASCO-Kongress zu den Themen Lungen-, Ovarial- und Mammakarzinom sowie aktuelle Fortschritte in der onkologischen Supportivtherapie bei Kindern thematisiert. Beim Lungenkarzinom zeichnen sich laut Prof. Dr. Christian Schumann, Klinikverbund Kempten-Oberallgäu, sowohl für nicht-kleinzellige (NSCLC) als auch für kleinzellige Tumoren (SCLC) zukunftsträchtige Neuentwicklungen ab. Zu erwähnen sei hierbei insbesondere der kombinierte Einsatz von Pembrolizumab (KEYTRUDA^®) und Chemotherapie beim NSCLC im Stadium IV und eine neue, gegen das Target DLL3 gerichtete Therapie mit dem Wirkstoff Rovalpituzumab-Tesirin beim fortgeschrittenen SCLC. Beim Ovarialkarzinom stehen laut Prof. Dr. Michael Bohlmann, Mannheim, in der rezidivierten oder refraktären Situation die neuen Wirkstoffe Niraparib (ZEJULA^®) und Pembrolizumab als Monotherapien und miteinander kombiniert im Fokus. In Bezug auf das hormonrezeptorpositive Mammakarzinom stellte Prof. Dr. Peter Fasching, Erlangen, aktuelle Studienergebnisse zum neuen CDK4/6-Inhibitor Ribociclib (KISQALI^®) vor, der in Kombination mit Fulvestrant eine effektive und verträgliche Therapie in der fortgeschrittenen Krankheitssituation darstellt. Die pädiatrisch-onkologische Supportivtherapie hat laut Univ.-Prof. em. Dr. Herbert Jürgens, Münster, durch die Zulassung des oral zu verabreichenden NK₁-Rezeptorantagonisten Aprepitant (EMEND^®) für die antiemetische Prophylaxe bei Kindern im Jahr 2016 einen großen Fortschritt erfahren. Mit der aktuellen Zulassungserweiterung für Fosaprepitant (IVEMEND^®) steht nun auch ein intravenös zu applizierender NK₁-Rezeptorantagonist für die Antiemese in der pädiatrischen Onkologie zur Verfügung.

Die Rolle der PARP-Inhibition in der Therapie des Ovarialkarzinoms entwickelt sich derzeit mit großer Dynamik. Für die Erhaltungstherapie des Platin-sensiblen high-grade serösen Ovarialkarzinomrezidivs steht mit Niraparib (Zejula^®) ein PARP-Inhibitor zur Verfügung, der unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus eingesetzt werden kann. Mittlerweile gibt es auch vielversprechende erste Daten zur Kombination von Niraparib mit dem PD-1-Inhibitor Pembrolizumab beim Platin-resistenten Ovarialkarzinomrezidiv. Relevante Aspekte in der Therapie des Ovarialkarzinomrezidivs und aktuelle Daten zu Niraparib wurden auf einem Symposium von Tesaro Bio im Rahmen der 27. Wissenschaftlichen Tagung der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) 2018 unter dem Vorsitz von Univ.-Prof. Dr. Christian Marth, Innsbruck, vorgestellt. Marth präsentierte auch den Fallbericht einer Patientin mit rezidiviertem Ovarialkarzinom ohne BRCA-Mutation, die sich seit über 3 Jahren unter Erhaltungstherapie mit Niraparib in kompletter Remission befindet.

Mit der im Juni 2018 erfolgten EU-Zulassung von Pertuzumab für die adjuvante Therapie des frühen HER2-positiven Mammakarzinoms haben betroffene Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko eine neue Option, die ihre Prognose deutlich verbessert.

Die Gewichtsabnahme und die hiermit verbundene Mangelernährung ist häufig ein Primärsymptom maligner Erkrankungen und verschlechtert sich fast regelhaft im Verlauf der Erkrankung. Eine koinzidente Mangelernährung ist Risikofaktor therapiebedingter Komplikationen und Nebenwirkungen und letztendlich mit einer Verschlechterung der Prognose und einer relevanten Einschränkung der Lebensqualität verbunden. Die frühzeitige Intervention mit einer individuellen und bedarfsgerechten Ernährungstherapie nach Stufenschema ist anerkannter und zentraler Bestandteil der Supportivtherapie onkologischer Patienten. Die Ziele und Inhalte dieser Therapie wandeln sich im Verlauf der Behandlung und sollten insbesondere am Lebensende kritisch hinterfragt werden.

Für Patienten mit einer infausten onkologischen Erkrankung sowie für ihre Angehörigen ist es wichtig, frühzeitig und im Verlauf ihrer Erkrankung wiederholt über Therapiebegrenzungsmaßnahmen informiert zu werden, um eine Übertherapie am Lebensende zu vermeiden und eine vorausschauende Behandlungsplanung zu ermöglichen. Jedoch gehören Gespräche zum Therapieverzicht in der Onkologie für Patienten und ihre behandelnden Ärzte zu den größten Herausforderungen und sind häufig mit Konflikten verbunden. Im Rahmen eines Projekts zur Verbesserung von Entscheidungen zu Therapiebegrenzungen wurde an der Medizinischen Klinik und Poliklinik III des Klinikums der Universität München eine klinikinterne Leitlinie zur Therapiebegrenzung konzipiert. Die Leitlinie soll den behandelnden Ärzten als eine praktikable Handlungsempfehlung dienen, indem sie den Entscheidungs- und Kommunikationsprozess in Therapiebegrenzungssituationen strukturiert.

Auch in diesem Jahr war es wieder spannend auf dem Senologie-Kongress. Das „genomic profiling“ hat in allen Disziplinen der Brustkrebsdiagnostik und -therapie Einzug gehalten. Genomische Daten werden zunehmend die Entscheidungsprozesse im klinischen Alltag beeinflussen. Um Patientinnen und Patienten weiterhin gut beraten zu können, müssen die Therapeuten Schritt halten mit den neuen Entwicklungen in Tumorbiologie, Genetik und Bioinformatik. Dr. Christoph Uleer, Hildesheim, stellt im Beitrag seine persönlichen Eindrücke vom Kongress dar.

Das 6. Gipfelstürmer-Symposium bot dieses Jahr wieder ein breitgefächertes Programm. Neben den wichtigsten Empfehlungen aktueller Konsensuskonferenzen, Highlights vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2017 und der Vorstellung der in Deutschland geplanten und laufenden Studien diskutierten Referenten und Teilnehmer – zum Teil durchaus kontrovers – über zukunftsweisende Trends und Standards in der Therapie des Mammakarzinoms.

Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen bei Tumorpatienten und können in klinisch und/oder mikrobiologisch dokumentierte Infektionen sowie Fieber unbekannter Ursache („fever of unknown origin, FUO“) eingeteilt werden. Einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von Infektionen ist die Neutropenie. Die Diagnostik von Infektionen umfasst u.a. Laboruntersuchungen (z.B. Blutbild, Blutkulturen) und weitere Untersuchungen, welche sich nach den klinischen Symptomen richten (z.B. Thorax-CT). Die empirische antibakterielle Therapie besteht bei der Febrilen Hochrisiko-Neutropenie (d.h. zu erwartende tiefe Neutropeniedauer ≥ 8 Tage) aus einem Pseudomonas-wirksamem Breitspektrum-Antibiotikum wie z.B. Piperacillin/Tazobactam. Pulmonale Infektionen gehören neben der Sepsis und gastrointestinalen Infektionen zu den häufigsten dokumentierten Infektionen bei Patienten mit Febriler Neutropenie (FN). Bei Patienten mit Hochrisiko-Neutropenie sind Lungeninfiltrate (siehe auch Artikel von Prof. Dr. Maschmeyer zu „Lungeninfiltrate bei Febriler Neutropenie“) häufig durch Pilze wie z.B. Aspergillus spp. verursacht.

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine biologisch und klinisch sehr heterogene maligne hämatologische Neoplasie. Nach der remissionsinduzierenden Induktionschemotherapie stellt sich die Frage nach der Weiterbehandlung, um die Remission zu vertiefen und eine langfristige Heilung zu erzielen, wobei hierfür entweder eine Chemotherapie oder eine allogene Stammzelltransplantation (alloSCT) in Frage kommen. Unter Berücksichtigung molekular-zytogenetischer und patientenspezifischer Faktoren wie Komorbiditäten oder Spenderverfügbarkeit ergeben sich unterschiedliche Behandlungsalgorithmen, die das jeweilige Rezidivrisiko und die therapieassoziierte Mortalität berücksichtigen, um die individuell beste Wahl zwischen Chemokonsolidierung und alloSCT zu treffen. Es existieren verschiedene Kriterien, die die Entscheidung zur Indikation einer alloSCT maßgeblich bestimmen. Diese Kriterien werden im vorliegenden Artikel erläutert.

Eine nicht offensichtlich einzuordnende Eosinophilie sollte diagnostisch abgeklärt werden, insbesondere wenn der Wert der eosinophilen Granulozyten im peripheren Blut 1.500/µl übersteigt (definiert als Hypereosinophilie, HE). Weil die HE allein unspezifisch ist, mit ihr viele Symptome assoziiert sind und sie als Begleitphänomen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vorkommt, spielt sie eine mehr oder weniger große Rolle im gesamten Bereich der Inneren Medizin. Ihren Schwerpunkt hat sie – als Ursprungsort des Geschehens – insbesondere im Gebiet der Hämatologie (Leukämie und Lymphome), aber auch in der Rheumatologie/Immunologie (Autoimmunerkrankungen und Vaskulitiden) sowie der Pneumologie (Lunge eines der am häufigsten betroffenen Organe).

Das Nierenzellkarzinom (RCC) ist mit 90% der häufigste bösartige Tumor der Niere und geht vom Epithel verschiedener Nephron-Abschnitte aus (Tab. 1). In der deutschen Krebsstatistik belegt es aktuell bei den Männern (mit 3,8% der Neuerkrankungen) Platz 6 und bei den Frauen (mit 2,4%) Platz 10 der häufigsten Tumorlokalisationen. Unter den urologischen Malignomen ist es bei den Männern nach dem Prostata und dem Urothelkarzinom der Harnblase das dritthäufigste Malignom und bei den Frauen sogar der häufigste urologische Tumor (1). Die Mortalität in Deutschland ist dank früherer Diagnostik und Therapie aktuell sinkend mit 8/100.000 für Männer und 3/100.000 für Frauen; die Inzidenz beträgt etwa 22/100.000 für Männer und 10/100.000 für Frauen (2).

Krebspatienten haben ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). Die randomisierte, kontrollierte Studie Hokusai-VTE-Cancer zeigte, dass Edoxaban in der Rezidivprophylaxe von Krebs-assoziierten VTE eine effektive und gut verträgliche Alternative zu niedermolekularen Heparinen (NMH) sein kann.

Die Inzidenz von Lungenkrebs liegt in Deutschland bei 55.300 Fällen pro Jahr und ist gekennzeichnet durch eine hohe Mortalität. Lungenkrebs entsteht vorwiegend durch externe Faktoren wie Tabakrauch, Radon oder genetische Alterationen. Mehr als 80% aller Lungenkrebsfälle sind histologisch nicht-kleinzellig (NSCLC). Entscheidend für den Einsatz einer personalisierten innovativen Therapiewahl beim NSCLC ist es, die betroffenen Patienten auf bestimmte Genmutationen molekulardiagnostisch zu testen. Hierdurch lässt sich in bestimmten Fällen eine eher unspezifische Chemotherapie ersparen und eine um Monate und Jahre verlängerte Lebensdauer erzielen.