Leitlinie | Beiträge ab Seite 18

Patienten mit hämato-onkologischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für sekundäre Immundefekte (SID). Sie sind dadurch häufiger anfällig für schwere Infektionen, was sich wiederum auf ihre Morbidität und Mortalität auswirken kann (1). „Heute sterben mehr CLL-Patienten an einem Infekt als an der eigentlichen hämatologischen Neoplasie“, berichtete Dr. Karsten Franke, Siegen, anlässlich des DGHO-Kongresses (2). Helfen könne eine Therapie mit Immunglobulin-G-Präparaten wie Privigen^® (intravenös, IVIg) oder Hizentra^® (subkutan, SCIg). Aktuelle Real-World-Daten zeigen, dass mit leitliniengerechter IgG-Substitution schwere Infektionen deutlich seltener sind und die infektbedingte Mortalität sinkt (3). Ein Schlüssel zum Therapieerfolg: Ausreichend hohe IVIg-Dosierungen von 0,2-0,4 g/kg Körpergewicht alle 3-4 Wochen.

Für die Therapie von Aktinischen Keratosen (AK) hat sich die Behandlung mit Methylaminolaevulinat-Creme (MAL; Luxerm^®/Metvix^®) bewährt. Neben der Photodynamischen Therapie (PDT) mit Tageslicht wurde auch die konventionelle MAL-PDT mit kaltem Rotlicht in den jeweiligen Updates der S3-Leitlinie „Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut“ (1) sowie der EDF PDT-Leitlinie „European Dermatology Forum Guidelines on Topical Photodynamic Therapy“ (2) positiv bewertet. Beiden Behandlungsoptionen wird in den Leitlinien für die AK-Therapie mit Tageslicht eine gute Wirksamkeit und Effektivität bestätigt, verbunden mit geringen Rezidivraten.

Real-world-Daten (RWD) können wichtige Erkenntnisse beitragen, die das Wissen aus klinischen Studien erweitern. Ziel ist es letztlich, verschiedene Datenquellen z.B. beim metastasierten Mammakarzinom zu interpretieren und die Erkenntnisse sowohl für die Forschung als auch für die unmittelbare Versorgung verfügbar zu machen.

Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. Volker Heinemann, München, wurde im Rahmen eines Symposiums auf dem DKK der derzeitige Stand der Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) mit BRAF-V600E-Mutation erörtert. Bisher beträgt das Gesamtüberleben (OS) in dieser Subgruppe nur 8-14 Monate.

Das Multiple Myelom (MM) ist die zweithäufigste hämatologische Systemerkrankung und wird als maligne Plasmazellneoplasie der Gruppe der Non-Hodgkin-Lymphome zugeordnet. Die Erkrankung betrifft v.a. ältere Menschen und nimmt daher aufgrund des steigenden Alters der Gesamtbevölkerung zu. Zur Diagnosestellung sind der Nachweis eines monoklonalen Proteins im Serum und/oder im Urin und eine mind. 10%ige Knochenmarkinfiltration durch klonale Plasmazellen bzw. der histologische Nachweis eines Plasmozytoms notwendig. Die behandlungsbedürftige Myelomerkrankung ist definiert durch das Vorhandensein bestimmter Endorganschäden bzw. den Nachweis spezifischer Biomarker. Der Einsatz neuer Substanzen wie den immunmodulatorischen Agenzien, Proteasom-Inhibitoren und monoklonalen Antikörpern in der ersten Therapielinie sowie im Rezidiv hat zu einem stetig verbesserten progressionsfreien (PFS) und Gesamtüberleben (OS) geführt. Weitere Behandlungsmöglichkeiten gegen neue Zielantigene, wie Immunkonjugate, bispezifische Antikörper und zelluläre Therapien (CAR-T-Zellen), sind derzeit in klinischer Erprobung.

Rund 97% der Magentumoren sind Adenokarzinome. Das Adenokarzinom des Magens kann überall im Magen entstehen (Pylorus, Antrum, Corpus, Fundus und Kardia) und metastasiert peritoneal, in andere Organe per continuitatem oder via Blut- und Lymphgefäße. Anatomisch wird das Magenkarzinom in proximal (Kardiakarzinom) und distal (Nicht-Kardiakarzinom) klassifiziert. Nach der histopathologischen Laurén-Klassifikation des Magenkarzinoms differenziert man den diffusen und den intestinalen Typ (4). Diese beiden Entitäten unterscheiden sich nicht nur morphologisch, sondern auch hinsichtlich der Epidemiologie, Pathogenese und Prognose.

Ohne die bereits in den 1990er Jahren entwickelte Basis an supportiven Maßnahmen wie Antiemese, Neutropenie- und Anämieprophylaxe oder Osteoprotektion hätten viele moderne Therapiekonzepte beim Mammakarzinom, wie z.B. dosisdichte Therapien, gar nicht konzipiert und durchgeführt werden können. Seitdem sind supportive Konzepte kontinuierlich weiterentwickelt worden, doch es gibt nach wie vor Nebenwirkungen der Tumortherapie, die noch nicht beherrscht werden. Besseres Überleben soll nicht durch Kompromisse bei der Lebensqualität erkauft werden, wie deutsche Brustkrebstherapeuten bei einem Expertenmeeting in San Antonio übereinstimmend feststellten. Gab es auf dem Kongress Lösungen für alte und neue Probleme? Der BNGO-Vorsitzende Dr. Jörg Schilling, Berlin, fasste vor Ort relevante Daten zusammen, auf die im Folgenden eingegangen wird.

Krebs ist in Deutschland die zweithäufigste Todesursache und somit nahezu für jeden 4. Todesfall verantwortlich. 2017 erlagen 235.700 Patienten ihrer malignen Erkrankung (1). Übertroffen wird diese Zahl lediglich von der Mortalitätrate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (1). Es wird intensiv an einer Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten geforscht. Allerdings bergen die komplexen Behandlungen dieser vielschichtigen Erkrankungen auch das Risiko erheblicher Nebenwirkungen. Diesen vorzubeugen, ohne die Qualität des Therapieregimes zu beeinflussen, ist Ziel supportiver Behandlungen, z.B. mit einer effektiven Fixkombination (Akynzeo^®) zur Prävention der Chemotherapie-induzierten Nausea und Emesis (CINV) (2, 3).

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind seltene Tumoren, die im gesamten Magen-Darm-Trakt auftreten können und zur Gruppe der Weichteilsarkome gehören. Bei fortgeschrittenen GIST ist Imatinib in einer Dosierung von 400 mg pro Tag als Therapie der Wahl etabliert. Patienten mit Exon-9-Mutation sollten mit 800 mg Imatinib pro Tag behandelt werden. Bei Auftreten einer Imatinib-Resistenz oder Unverträglichkeit ist aktuell die Therapie mit Sunitinib der empfohlene Zweitlinienstandard. Mit Regorafenib steht eine wirksame Drittlinientherapie zur Verfügung. Weitere Substanzen wie Nilotinib, Pazopanib, Ponatinib und Cabozantinib wurden in Studien untersucht. Große vielversprechende Zulassungsstudien laufen mit Ripretinib und Avapritinib.

Eine randomisierte, open-label Phase-II-Studie zu Nivolumab in Kombination mit Ipilimumab versus Sunitinib-Monotherapie bei Patienten mit zuvor unbehandeltem und fortgeschrittenem (unresektabel oder metastasiert) nicht-klarzelligen Nierenzellkarzinom – SUNNIFORECAST AN 41/16 der AUO.

Die Deutsche Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie e. V. (DGGG), die Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin e. V. in der DGGG (AGG i. d. DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DPGM) e. V., die Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin e. V. (DGPGM) sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Ärztinnen und Ärzte in der Geburtshilfe und Frauenheilkunde e. V. (BLFG) möchten zur Berichterstattung über „Cytotec zur Geburtseinleitung“ Stellung nehmen.

Der frühe Einsatz von Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) wie Eltrombopag (Revolade^®) in der Zweitlinientherapie kann sich neben einer guten Wirksamkeit auch positiv auf die Lebensqualität auswirken (1, 2). Die initiale Behandlung mit Kortikosteroiden sollte bei belastenden Nebenwirkungen zeitlich begrenzt sein (3). Psychische Begleiterkrankungen wie Depressionen bei chronischen Krankheiten wie ITP* sind häufig und können einen negativen Einfluss auf den Verlauf der Grunderkrankung nehmen (4).

Tumorimmuntherapien mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (CIs) sind mittlerweile in der Praxis etabliert. Sie verhindern die Inhibition von Immunzellen in der Tumormikroumgebung und erreichen dadurch eine Aktivierung der Anti-Tumor-Immunität, welche insbesondere durch zytotoxische T-Zellen vermittelt wird. Klinische Relevanz haben aktuell monoklonale Antikörper gegen das Membranprotein PD-1 oder seinen Liganden PD-L1 sowie Antikörper gegen den Rezeptor CTLA-4. Durch diese Substanzen haben sich in den letzten Jahren insbesondere die Behandlungsabläufe des Melanoms, Bronchial- und Nierenzellkarzinoms stark gewandelt. Einen deutlich geringeren Einfluss hatte die Immuntherapie bislang auf die Behandlung von Tumoren des Gastrointestinal (GI)-Traktes. Im Folgenden werden wir die aktuelle Studienlage zur Immuntherapie bei GI-Tumoren und insbesondere Ergebnisse aus großen Studien im Jahr 2019 zusammenfassen. Einige davon wurden auf den amerikanischen und europäischen Kongressen ASCO und ESMO präsentiert. Der Fokus liegt auf Kolon- und Magenkarzinomen als den häufigsten Tumoren des Magen-Darm-Traktes, zudem gehen wir auf Tumoren des hepatobiliär-pankreatischen Systems ein.

Bei der primären Debulking-Operation des Ovarialkarzinoms ist das korrekte Ausmaß der Radikalität weiterhin Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Die kürzlich von Harter et al. im New England Journal of Medicine publizierte europäische LION (Lymphadenectomy in Ovarian Neoplasms)-Studie der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) zeigte in einem prospektiv-randomisierten multizentrischen europäischen Studienkonzept, dass die systematische Lymphonodektomie von klinisch unauffälligen Lymphknoten beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom (FIGO IIB-IV) weder das Gesamtüberleben (OS) noch das progressionsfreie Überleben (PFS) verbessert, sondern die Morbidität und sogar die Mortalität der Patientinnen erhöht (1).

Nachdem Leanalidomid (Revlimid^®) in Kombination mit Rituximab im November 2019 eine Zulassungsempfehlung des CHMP zur Behandlung für erwachsene, vorbehandelte Patienten mit Follikulärem Lymphom erhalten hatte, erfolgte nun die Zulassung für „R Quadrat“.

Unerträgliches Leiden in der letzten Lebensphase bzw. die Angst vor einem solchen Leiden wird von manchen Patienten als Grund für den Wunsch nach einem beschleunigten Eintritt des Todes angeführt. Der angemessene Umgang mit Situationen unerträglichen Leidens erfordert neben klinischen auch ethische, rechtliche und kommunikative Kompetenzen. In diesem Beitrag wird zunächst ein kurzer Überblick über Gründe für Sterbewünsche gegeben sowie ausgewählte standesethische und rechtliche Aspekte der Handlungspraxis am Lebensende vorgestellt. Im Anschluss erfolgt eine Vorstellung klinischer und ethischer Herausforderungen der Sedierung in der letzten Lebensphase („Palliative Sedierung“), die als Ultima-ratio-Option bei unerträglichem Leiden zur Verfügung steht.

In einer doppelblinden randomisierten Phase-III-Studie, die 549 Frauen mit frühem HER2-positiven Mammakarzinom einschloss, hat das Trastuzumab-Biosimilar CT-P6 + Chemotherapie in der neoadjuvanten Situation eine vergleichbare Rate an pathologischen Komplettremissionen (pCR) wie dieselbe Chemotherapie + das Original-Trastuzumab gezeigt (1-3). Auf dem ESMO-Kongress wurden die Ergebnisse zur Langzeit-Wirksamkeit und -Sicherheit nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 39,1 Monaten präsentiert (4). Als Parameter zur Beurteilung der Wirksamkeit dienten das krankheitsfreie Überleben (DFS) und das Gesamtüberleben (OS). Die Sicherheit im Langzeitverlauf wurde anhand der Kardiotoxizität beurteilt (4).

Tumorpatienten haben sowohl ein erhöhtes Thromboserisiko als auch ein erhöhtes Risiko, an Vorhofflimmern (VHF) zu erkranken – mit der Konsequenz, daraufhin einen Schlaganfall zu erleiden. VHF ist die häufigste Herzrhythmusstörung. Aufgrund der damit assoziierten Bildung von Blutgerinnseln kann es zu Embolien und damit zu erhöhter Mortalität und Morbidität kommen. Je nach CHADS-VASc-Score ist eine Antikoagulationstherapie indiziert. In der Akutphase werden überwiegend niedermolekulare Heparine (NMH) eingesetzt. Während man bei Nicht-Tumorpatienten nach wenigen Tagen von Heparin auf eine orale Antikoagulation umstellt, werden bei Tumorpatienten traditionsgemäß NMH gegeben, da Tumorpatienten im Vergleich zu Nicht-Tumorpatienten unter Vitamin-K-Antagonisten ein erhöhtes Re-Thrombose- und Blutungsrisiko haben. Außerdem können operative Eingriffe und Biopsien mit NMH besser gesteuert werden. Allerdings zeigen neue Studien, dass auch direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) bei Tumorpatienten angewendet werden können. Des Weiteren spielt die duale postoperative Thromboseprophylaxe bei Tumorpatienten eine zentrale Rolle.

Chirurgie, Bestrahlung und systemische Tumortherapie führen bei vielen Patienten zu einer Dysphagie. Ursache hierfür sind entzündliche Schleimhautveränderungen im oberen Aerodigestivtrakt sowie eine oft langanhaltende Mundtrockenheit. In Ergänzung zur aktuellen Leitlinie Supportivmedizin beschreiben wir die etablierten Verfahren der Komplementärmedizin. Wir ergänzen diese durch phytotherapeutische Hinweise aus der traditionellen europäischen Medizin. Honig und Mundspülungen mit Kamille haben einen gesicherten positiven Einfluss auf die oropharyngeale Mukositis/Stomatitis. Akupunktur kann zur Behandlung einer Xerostomie nach Bestrahlung angewendet werden. Zink, Selen und Alpha-Liponsäure gelten als Substanzen, die man zur Behandlung des Geschmacksverlustes probieren sollte. Ayurveda und Aloe vera haben in der komplementären Zahnbehandlung eine gewisse Bedeutung erlangt. In der Behandlung der radiogenen Ösophagitis liegen positive Ergebnisse aus kontrollierten Untersuchungen zu Javanica-Ölemulsionen und Kushen vor. Beispiele für phytotherapeutische Ergänzungen sind: Salbeitee bei Mukositis, Ingwerscheiben bei Xerostomie, Schafgarbe-Zubereitungen bei Schmeckstörungen, Blutwurz-Myrrhentinktur bei Aphthen und frisch gepresster Kartoffelsaft bei Ösophagitis. Zu all diesen Heilmitteln gibt es aber keine ausreichenden Studien, sondern meist nur Rezepte aus der Erfahrungsheilkunde. Neben der aktuellen S3-Leitlinie gibt es eine Reihe geprüfter Behandlungsansätze für oropharyngeale Nebenwirkungen im Rahmen der Tumortherapie. Ergänzende phytomedizinische Maßnahmen öffnen auch Möglichkeiten zur Integration des Patienten und seiner Angehörigen.