Journal Onkologie

Hämatologie | Beiträge ab Seite 72

Überblick

Hämatologie

Was ist Hämatologie? Die Hämatologie (altgriech. haima=Blut, logos=Lehre) ist die Lehre der Blutkrankheiten und des blutbildenden Systems. Hämatologie (als Facharztdisziplin oft gepaart mit Onkologie) ist als Teilgebiet der Inneren Medizin ein interdisziplinäres Gebiet: Einerseits gibt es benigne (gutartige) Bluterkrankungen, die vom Hausarzt/Allgemeinmediziner behandelt werden können (z.B. Eisenmangelanämie, Blutgerinnungsstörungen). Andererseits gehört die Therapie maligner Bluterkrankungen (z.B. Leukämien) in die Hände eines auf die Behandlung spezialisierten Hämatologen/Onkologen.
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Im Mai 2016 hat das offene, multizentrische, nicht interventionelle Register zur Darstellung der Behandlungsrealität bei Myeloproliferativen Neoplasien (MPN) in der Regelversorgung in Deutschland (NIHO-MPN-Register) begonnen. Die ursprüngliche Planung sah eine Aufnahme von 1.000 Patienten aus bis zu 100 Praxen/Ambulanzen in Deutschland bis zum Mai 2018 vor, doch bereits bis August 2017 (14,5 Monate) sind 1.021 Patienten in das Register aufgenommen worden. Eine erste Datenanalyse über 857 Patienten konnte auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO 2017) vorgestellt werden (Poster 549). Von den Hämatologen wurden die Essentielle Thrombozythämie (38%), die Polycytaemia Vera (30%) und die Myelofibrose (19%) als die 3 häufigsten Diagnosen angegeben. Bei 649 Patienten (75,7%) lag neben der klinischen Diagnose des Hämatologen auch die histologische Diagnose eines Pathologen vor, die bei 68 von 649 Patienten (10,5%) diskrepant war. Bei kommenden Auswertungen werden die Therapiestrategien bei den verschiedenen MPN-Subklassen im Vordergrund stehen.
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Hämatologie

ALL: Stellenwert der Pegaspargase in Behandlungsprotokollen von Kindern und Erwachsenen

„Die akute lymphatische Leukämie (ALL) tritt als seltene Erkrankung in jedem Lebensalter auf – bei Kindern ist sie allerdings eine der häufigsten Krebserkrankungen“, sagte PD Dr. Arend von Stackelberg, Berlin. Seit 1994 ist Aspargase ein bewährter Teil der antineoplastischen Kombinationstherapie bei ALL-Patienten jeden Alters. Im Dezember 2017 wurde Aspargase in lyophilisierter Formulierung mit verlängerter Haltbarkeitsdauer als pegylierte native-L-Asparaginase (Oncaspar®) in der EU sowie Norwegen, Liechtenstein und Island als Teil der Erstlinientherapie zugelassen und wird ab Sommer 2018 in Deutschland verfügbar sein.
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Hämatologie

Neue Substanzen in der Therapie des Multiplen Myeloms

Die Entwicklung zahlreicher neuer Substanzen konnte die Prognose von Patienten mit Multiplem Myelom (MM) in den letzten Jahren signifikant verbessern. Mittlerweile steht dem behandelnden Onkologen ein ganzes Arsenal an Behandlungsoptionen zu Verfügung, sodass ein genaues „Zuschneiden“ der Therapie auf die individuelle Situation des Patienten möglich ist und die jeweilige Therapiesequenz besondere Bedeutung erlangt. Proteasom-Inhibitoren und Immunmodulatoren sind wichtige Therapiesäulen in allen Phasen der Behandlung von der Erstlinientherapie bis hin zum rezidiviert-refraktären Stadium. Neu hinzugekommen sind nun erstmalig auch monoklonale Antikörper, die insbesondere in der Kombinationstherapie Remissionsraten vertiefen und progressionsfreies Überleben (PFS) verlängern können. Weitere zielgerichtete Substanzen, die keiner der 3 genannten Medikamentenklassen angehören, befinden sich in fortgeschrittener Entwicklung.
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Hämatologie

Aktueller Stellenwert der autologen Transplantation beim neudiagnostizierten Myelom-Patienten

Der Einzug neuer Medikamente der zweiten und dritten Generation sowie die Etablierung der monoklonalen Antikörper hat die Therapie des Multiplen Myeloms (MM) in den letzten Jahren revolutioniert. Durch die Verwendung von 3- und 4-Fach-Kombinationen können immer tiefere und lang anhaltende Remissionen bei günstigem Profil unerwünschter Wirkungen (AEs) erzielt werden, sodass der Stellenwert der autologen Stammzelltransplantation (autoSCT) mit jeder neuen Zulassung in Frage gestellt wurde. Im folgenden Artikel soll zunächst anhand der neuesten Daten die Rolle der autoSCT bei der Behandlung des neudiagnostizierten Myeloms definiert werden. Ferner wird die aktuelle Studienlage zur Induktions-, Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie aufgezeigt.
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Hämatologie

CAR-T-Zellen: Erste Ansätze in der Therapie des Multiplen Myeloms

CAR-T-Zellen sind genetisch-modifizierte, autologe T-Zellen, die einen chimären Antigenrezeptor (CAR) tragen und sich gegen ausgewählte Oberflächenantigene auf Tumorzellen richten. CAR-T-Zellen sind darüber hinaus in der Lage, die Zielzellen zu töten und durch Persistenz in vivo eine langanhaltende Immunantwort aufrecht zu erhalten. Eine vorausgehende Lymphodepletion durch eine Chemotherapie oder Radiotherapie trägt zu einer lang andauernden Persistenz von CAR-T-Zellen in vivo bei. In den letzten Jahren haben eine rasante Entwicklung der CAR-T-Zell-Technologie und der Einsatz in frühen klinischen Studien bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien stattgefunden. Vielversprechende Ergebnisse wurden bereits in der klinischen Prüfung von BCMA-CARs erreicht. Präklinische Untersuchungen zu CD38, SLAMF7 und CD44v6 CAR-T-Zellen verliefen erfolgreich. Die Ergebnisse der klinischen Phase-I/II-Studien zu CD19, CD138, kappa-Leichtketten, LeY und NKG2D CARs beim Multiplen Myelom (MM) werden mit Spannung erwartet.
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Hämatologie

Studien beim Multiplen Myelom

Seit 2015 konnten dank einer hohen Studienaktivität 5 neue Substanzen zur Therapie des rezidivierten/refraktären Multiplen Myeloms (rrMM) zugelassen werden. Aktuelle Studien untersuchen neben dem Einsatz dieser Substanzen in der Erstlinientherapie neue Vertreter bekannter und neuer Substanzklassen. Bei Letzteren ist die Studienaktivität, wie auch bei vielen anderen onkologischen Entitäten, aktuell im Bereich der Immuntherapien besonders hoch. In Deutschland existieren mit der German-speaking Myeloma Multicenter Group (GMMG) und der Deutschen Studiengruppe Multiples Myelom (DSMM) zwei akademische Studiengruppen, die sog. investigator-initiated trials (IITs) durchführen. Schwerpunkt dieser beiden Studiengruppen sind große multizentrische Therapiestudien zur Hochdosischemotherapie und anschließenden autologen Stammzelltransplantation (autoSCT) in Kombination mit neuen Substanzen wie Proteasom-Inhibitoren, Immunmodulatoren oder therapeutischen monoklonalen Antikörpern. In den letzten Jahren rücken verstärkt Studien für spezifische Patientengruppen in den Fokus (z.B. für Hochrisiko-Patienten oder Patienten mit definierten genetischen Markern). Molekulare Remissionen (minimal residual disease; MRD) gewinnen als Studienendpunkt zunehmend an Bedeutung. Umfangreiche wissenschaftliche Begleitprogramme liefern Erkenntnisse über Biologie, Risiko- und Prognosefaktoren des MM. Daneben entfällt ein großer Teil der Studienaktivität auf Pharmaunternehmen, die ihre eigenen Substanzen im Rahmen von company-sponsored trials (CST) erforschen. Dieser Artikel soll im Folgenden einen Überblick (Tab. 1A, B) über eine Auswahl der interessantesten aktuellen Studien geben und dabei den Fokus auf Entwicklungen der Therapielandschaft in Deutschland legen. Dabei folgt er dem natürlichen Verlauf der Erkrankung vom Smoldering Myeloma (SM) über das neu diagnostizierte, therapiepflichtige Myelom (NDMM) hin zum rrMM.
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Medizin

Febrile Neutropenie: Bedarf für G-CSF-Prophylaxe vor jedem Chemotherapiezyklus abschätzen

Die Chemotherapie ist weiterhin eine wichtige Säule der systemischen onkologischen Therapie, betonte Prof. Dr. Hartmut Link, Kaiserslautern, anlässlich des Deutschen Krebskongresses in Berlin (1). Damit ist auch die Prophylaxe von febrilen Neutropenien (FN) als lebensbedrohliche Komplikation der Chemotherapie weiterhin von großer Bedeutung. Die FN-Prophylaxe mit Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren wird nach der aktuellen S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ (2) nicht nur abhängig von der Art der Zytostatika empfohlen, sondern auch unter Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren, die sich im Verlauf der Behandlung ändern können. Deshalb sollte das FN-Risiko vor jedem Chemotherapie-Zyklus erneut ermittelt werden.
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Hämatologie

Infektiöse Komplikationen nach autologer Stammzelltransplantation

Autologe Stammzelltransplantation (autoSCT) ist eine etablierte Therapie bei rezidivierten lymphoproliferativen Erkrankungen und rezidivierten Hodentumoren. Der größte Anteil davon entfällt in Deutschland auf die Therapie des Multiplen Myeloms. Infektionen während der Neutropenie-Phase nach hochdosierter Chemotherapie und autoSCT (Tab. 1) sind in Anbetracht der Morbidität und Mortalität von großer Bedeutung. Bei nur ca. einem Drittel der Infektionen lässt sich ein mikrobiologischer Nachweis führen. Bakterielle Infektionen sind hauptsächlich für die Infektionen in der Neutropenie-Phase verantwortlich. Virus-Reaktivierungen bzw. -Infektionen und Pilz-Infektionen machen nur einen geringen Anteil der Infektionen aus. Die rechtzeitige Gabe mit empirischer antibiotischer Therapie ist bei Infektionen in der Neutropenie-Phase unumgänglich. Eine umfassende Diagnostik für die Suche nach spezifischen Erregern ist sinnvoll, ergibt jedoch in vielen Fällen keinen wegweisenden Befund. Eine zusätzliche Gabe empirischer antimykotischer Therapie ist bei prolongierter Neutropenie, Nicht-Ansprechen der empirischen antibiotischen Therapie sowie klinischer Instabilität angezeigt. Zur Reduzierung der Dauer der Neutropenie, antibiotischer Therapie und des Krankenhausaufenthaltes ist die Gabe von Granulozyten-Kolonie-Stimulierendem Faktor (G-CSF) sinnvoll.
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Hämatologie

Fortgeschrittenes FL: Früher Progress unter Obinutuzumab seltener als unter Rituximab

Die Immunchemotherapie ist der Goldstandard in der Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen Follikulären Lymphoms (FL). Bei der Frage, welcher Antikörper eingesetzt werden sollte, zeichnet sich eine Überlegenheit von Obinutuzumab (Gazayvaro®) über den bisherigen Standard Rituximab ab (1). Dies bestätigte jetzt eine neue Analyse der GALLIUM-Studie: Unter Obinutuzumab hatten nur halb so viele Patienten innerhalb der ersten 24 Monate nach Therapiebeginn einen Progress wie unter Rituximab.
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Hämatologie

FLT3-mutierte AML: Midostaurin senkt das Rezidiv-Risiko

Patienten mit neu diagnostizierter akuter myeloischer Leukämie (AML) und Mutationen im Gen für den FLT3-Rezeptor hatten in der Phase-III-Studie RATIFY durch die Gabe des niedermolekularen FLT3-Inhibitors Midostaurin (Rydapt®) zusätzlich zur Induktions- und Konsolidierungstherapie sowie als Erhaltungstherapie einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Placebo. In einer Post-hoc-Analyse von RATIFY konnte Richard Stone, Boston, in Atlanta zeigen, dass Midostaurin auch das Rezidiv-Risiko reduziert (1).
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Hämatologie

Therapiefreie Remission bei CML unter Nilotinib-Behandlung: Prognose so gut wie bei Weiterbehandlung

Das Absetzen von Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) ist ein neues Therapieziel bei der chronischen myeloischen Leukämie (CML). In den beiden Studien ENESTfreedom und ENESTop blieb mehr als die Hälfte der Patienten, die Nilotinib (Tasigna®) entweder als Erst- oder als Zweitlinientherapie erhalten hatten, nach Absetzen des jeweiligen TKI ohne molekulares Rezidiv. Eine gepoolte Analyse beider Studien untersuchte, wie sich das Absetzen auf die Gesamt-prognose auswirkte (1).
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Hämatologie

Eisenchelation auch bei Niedrigrisiko-MDS mit Überlebensvorteil verbunden

Eine Eisenüberladung, meist aufgrund häufiger Erythrozytentransfusionen, erhöht Morbidität und Mortalität von Patienten mit verschiedenen Grunderkrankungen, z.B. Niedrigrisiko-MDS (Myelodysplastische Syndrome). Zahlreiche Untersuchungen lassen vermuten, dass eine Eisenchelationstherapie das Überleben solcher Patienten verlängert, und beim Kongress der American Society of Hematology (ASH) in Atlanta wurden 2 weitere, methodisch gut gemachte Studien dazu präsentiert.
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Hämatologie

AML: MRD-Detektion durch NGS als starker unabhängiger Prädikator für Rezidiv und Überleben

Im Knochenmark verbleibende Leukämie-spezifische Mutationen gelten bei morphologischer Komplettremission nach Induktionstherapie als Ursache für ein Rezidiv. Persistierende Mutationen könnten jedoch auch ein Zeichen für klonale Hämatopoese sein, analog zur altersbedingten klonalen Hämatopoese von unbestimmtem Potential (CHIP) in Gesunden. Zur Zeit ist noch nicht bekannt, welche persistierenden somatischen Mutationen und in welchem Umfang diese nach der Induktionstherapie zu einem AML-Rezidiv beitragen. Eine prospektive Studie mit 482 AML-Patienten wendete Next-Generation Sequencing (NGS) an.
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Hämatologie

Checkpoint-Inhibition: Immune-related adverse events (irAEs) – immunvermittelte unerwünschte Wirkungen

Der stetig zunehmende Einsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren führt zu einem immer besseren Verständnis der spezifischen Nebenwirkungen dieser Therapien, welche aufgrund ihrer immunologischen Natur als “immune-related adverse events (irAEs)” – immunvermittelte unerwünschte Wirkungen – bezeichnet werden. Das Spektrum dieser irAEs umfasst neben häufig zu beobachtenden Manifestationen – welche insbesondere Haut, Gastrointestinaltrakt und endokrine Organe betreffen – auch seltenere Phänomene, wie Störungen der Hämatopoese oder des ZNS. Wenngleich irAEs schwerwiegend sein können, sind sie durch eine frühzeitige Diagnose sowie die mittlerweile bestehenden Erfahrungen in deren Behandlung meist gut therapierbar und häufig komplett reversibel. Auch die Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit Komorbiditäten, beispielsweise mit autoimmunologischen Erkrankungen, nehmen zu, was eine bessere Risiko-Einschätzung in der Differentialtherapie dieser Patienten ermöglicht. Das Spektrum der irAEs sowie deren Behandlung ist neben aktuellen Daten zur Risiko-Abschätzung in der Behandlung von Patienten mit Komorbiditäten Thema dieses Artikels.
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